支曉平 潘秀平 王凱 馬京星

·護理研究·

護理干預對PCIA效果及并發(fā)癥的影響

支曉平 潘秀平 王凱 馬京星

手術;疼痛;并發(fā)癥;護理

患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)是近年來術后鎮(zhèn)痛的主要模式，對患者的恢復十分有利[1]。隨著我院PCIA臨床應用的廣泛普及，逐漸發(fā)現(xiàn)其效果仍有待進一步改善，相關的并發(fā)癥表現(xiàn)日益突出，然而其并發(fā)癥的研究較少，難以給臨床提供有效防治措施和科學合理的理論依據(jù)。合理開展PCIA技術，同時最大限度控制和減少并發(fā)癥是完善該技術并推進其發(fā)展的重要課題，對指導臨床處理無疑具有不可替代的重要意義。通過對我院術后PCIA應用及并發(fā)癥發(fā)生情況進行分析總結發(fā)現(xiàn)，心理護理干預對于該問題的解決有著積極的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2011年1月至2013年3月手術后應用PCIA，并按照無痛病房護理工作模式實施護理干預病例2 032例次：患者年齡2～91歲，平均(36±10)歲，男1 107例次，女925例次。在應用術后PCIA病例中，全麻手術后781例次，椎管(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與硬脊膜外阻滯)麻醉953例次，神經(jīng)阻滯與局麻298例次；其中外科手術后病例599例次，婦產(chǎn)科手術后1 031例次，骨科手術后314例次，五官科手術后88例次。為了獨立研究心理護理干預對同時使用PCIA病例的影響，將2011年1月至2013年3月適于并能夠接受PCIA效果評定的2032例患者進行鎮(zhèn)痛效果評價，以便于與之前未進行護理干預的PCIA病例組對照。

1.2 方法 采用連續(xù)背景輸注給藥(basal infusion or background infusion)，嚴格遵循術后鎮(zhèn)痛的原則和方法。我院自2011年1月對手術后實施PCIA患者按照無痛病房護理工作模式[2]，進行疼痛心理護理干預，具體方法如下。

1.2.1 做好人員管理和人員培訓、教育與考核工作：護士長通過審核護士主動進行疼痛評估的情況、疼痛護理文件書寫的質量、無痛護理措施實施情況及調查患者疼痛控制的滿意度等，綜合評價護士的疼痛護理能力，進行持續(xù)、動態(tài)的改進，使各層次護士在疼痛護理工作中各盡其能。

1.2.2 制定疼痛控制程序：①疼痛評估，從患者的入院評估到出院評估是一個系統(tǒng)、持續(xù)、動態(tài)的過程，包括患者一般情況的評估、各大系統(tǒng)癥狀體征的評估和?？魄闆r評估。疼痛作為第五大生命體征被列為無痛病房必評項目；術前疼痛知識宣教包括鎮(zhèn)痛知識宣教，了解患者的疼痛經(jīng)歷、對疼痛控制的態(tài)度(積極或消極)和患者的依從性等方面進行針對性的宣教；②實施疼痛干預。措施包括以下內(nèi)容：保持病室環(huán)境安靜舒適，減輕患者心理負擔；建立良好的護患關系。以同情、安慰和鼓勵的態(tài)度支持患者，運用同情、傾聽等技巧與患者進行溝通；避免引起疼痛加重的因素，如體位、敷料固定、角度、操作頻繁等；實施非藥物干預措施，如患者教育、物理治療(冷敷、按摩、熱敷等)、心理疏導、音樂療法、分散注意力等；遵醫(yī)囑采用藥物治療，原則是多模式、個體化鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛指用藥多途徑及藥物選擇多模式，藥物的應用遵從醫(yī)囑。

1.3 觀察指標 疼痛評級采用VAS判定，VAS判定標準：<30為良好，30～40為基本滿意，≥50為差。將治療后的疼痛評級及并發(fā)癥發(fā)生情況作為鎮(zhèn)痛效果觀察指標，并進行統(tǒng)計學分析。

1.4 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 效果比較 在接受PCIA效果評定的2 032例患者中，兩項觀察指標均以王凱等在我院2005年報告的一組3年統(tǒng)計資料[3]文獻作為對照組(非護理干預組)，共6 928例，與本組(護理干預組)資料對比見表1和表2。2組病例鎮(zhèn)痛治療中，除護理干預外，其他處理方法均相同。見表1、2。

表1 護理干預組與非護理干預組PCIA效果對照 例(%)

表2 護理干預組與非護理干預組PCIA并發(fā)癥結果對照 例(%)

2.2 并發(fā)癥 護理干預組PCIA并發(fā)癥中，消化系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐，給予昂丹斯瓊等止吐劑對癥治療后癥狀緩解368例，仍不能耐受55例，于48 h內(nèi)拔除泵裝置后緩解。輕型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛。其中164例需經(jīng)藥物對癥治療好轉，其余61例未經(jīng)給藥于24 h內(nèi)癥狀自行緩解；皮膚反應：表現(xiàn)為皮疹、瘙癢，均經(jīng)藥物治療緩解。心律失常及低血壓5例，出現(xiàn)后立即停止PCIA后2～24 h糾正。小兒驚厥3例，發(fā)生于給予PCIA第8到24 h，發(fā)作均為1次，立即停止PCIA，12 h內(nèi)顱腦CT及腦電圖無異常表現(xiàn)，隨訪半年以上均無再次發(fā)作。呼吸抑制：3例，均為男性，其中1例為顱腦手術后病例，經(jīng)納洛酮及呼吸興奮劑治療2 h緩解，另2例為甲狀腺部分切除術后病例，拔除鎮(zhèn)痛泵并藥物治療緩解。

3 討論

本研究表明，術后實施PCIA患者，經(jīng)過護理干預組，鎮(zhèn)痛效果判定良好率和基本滿意率提高(P<0.05)，提示心理護理干預有提高疼痛耐受，減輕患者對疼痛敏感性的效果。也就是說，護理干預措施能夠改善PCIA治療效果。在并發(fā)癥的發(fā)生率對比中，心理護理干預患者的輕型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為11.07%，低于文獻發(fā)生率(13.08%)，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但分析消化系統(tǒng)癥狀、皮膚反應、心律與血壓異常、驚厥與呼吸抑制的發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，這些指標項目在2組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，后者提示有兩方面相關因素：(1)子指標項在兩組的發(fā)生率比較無明顯差異，例如消化系統(tǒng)并發(fā)癥；(2)可能與這些子指標項的極低發(fā)生頻率有關，小樣本不具有統(tǒng)計學意義，例如驚厥、呼吸抑制等項目，需要更多臨床資料擴大樣本進一步比較。目前的并發(fā)癥對照結果分析提示，心理護理干預對部分并發(fā)癥的改善是有利的。

PCA是由患者主動參與疼痛管理的鎮(zhèn)痛模式，常用的方法主要有：硬膜外腔PCA(PECA)、靜脈PCA(PCIA)、皮下PCA(PCSA)和外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA)。臨床上，手術后初期的術后治療往往以靜脈輸液作為主要給藥途徑，由于PCIA是采用靜脈給藥途徑實施的，與術后患者主要給藥方式一致，不需要另外建立其他途徑如硬膜外置管、皮下埋針等，便于臨床操作，方便護理和管理，容易被患者接受，因此PCIA是術后鎮(zhèn)痛的最常用方法，本研究結果表明，實施PCIA并進行合理的護理干預，使患者疼痛的主觀感受得到較滿意甚至良好改善。當然，患者在實施PCIA前的疼痛經(jīng)歷、其并發(fā)癥如惡心、嘔吐、皮膚反應經(jīng)歷，也是影響其后效果的重要因素，尤其影響患者對鎮(zhèn)痛效果的主觀感覺[4]，這是心理護理干預具有良好效果的重要原因之一。心理護理干預是近年來提倡的護理模式中的一項重要內(nèi)容，可以肯定的是，嚴密的觀察與合理恰當?shù)男睦碜o理干預，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題并有效提高PCIA治療效果，數(shù)據(jù)顯示，心理護理干預在減少PCIA輕型神經(jīng)癥狀并發(fā)癥的發(fā)生率方面有著較為積極的影響。

按其并發(fā)癥發(fā)生率依次總結為：胃腸道反應發(fā)生率為最高，為最常見的并發(fā)癥。其他依次為：輕型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、皮膚反應、律失常及低血壓、小兒驚厥、呼吸抑制等，部分不良反應來自于曲馬多藥物本身[5]。護理干預措施對部分并發(fā)癥的有明顯效果，但本組顯示其對多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率作用不大，合理有效的給藥量和給藥速度是減少并發(fā)癥的主要措施。PCIA給藥過程中，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，除了給予藥物對癥治療外，更應注意適時調整PCIA給藥劑量。嚴密監(jiān)測是臨床并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)和及早處理的關鍵，并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)和早處理是避免嚴重后果發(fā)生的有力措施。對于持久的并發(fā)癥和藥物難以控制的并發(fā)癥，應及時終止PCIA治療，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。在PCIA治療藥物的選擇上，臨床常用藥物除了應用曲馬朵作為背景藥物，常見的還有阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼等，其他如哌替啶、氯胺酮等，選擇合適的藥物或聯(lián)合應用對減少并發(fā)癥有一定效果[6，7]。例如舒芬太尼單獨用于PCIA時，惡心、嘔吐發(fā)生率高；布托啡諾單獨朋于PCIA時，患者容易產(chǎn)生嗜睡和頭暈，以術后 12 h內(nèi)尤甚；布托啡諾與舒芬太尼聯(lián)合應用于婦科腹腔鏡術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛時，鎮(zhèn)痛效果確切、副作用發(fā)生率低，是安全有效的鎮(zhèn)痛方法。此外，根據(jù)病程和個體差異選擇給藥種類，需要較長時間PCIA者，盡可能避免長期使用依賴性藥物，如阿片類、可卡因類、大麻類麻醉藥品，巴比妥類等精神藥品，防止用藥個體產(chǎn)生藥物的依賴性。

綜上所述，手術治療是人類抗爭疾病的重要醫(yī)學手段，但是術后疼痛引起的病理生理改變影響患者體力恢復，直接影響手術預后。PCIA作為一種更好的術后鎮(zhèn)痛方法，改善了傳統(tǒng)的手術后鎮(zhèn)痛給藥方法和時效，但仍然存在相當比例患者效果不理想，而且存在一定風險和并發(fā)癥。在無痛管理模式中，對實施PCIA患者同時進行心理護理干預，在很大程度上提高了術后鎮(zhèn)痛效果，降低了部分并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種更為科學的術后鎮(zhèn)痛管理方法。對于PCIA并發(fā)癥的進一步控制，尚需要進一步研究，包括藥物選擇、護理觀察等方面的綜合措施。合理地進行PCIA效果評價、正確認識并及時處理其并發(fā)癥，積極恰當?shù)男睦碜o理干預措施實施，能夠使PCIA的臨床應用得到不斷完善和進一步發(fā)展。

1 劉燕．自控鎮(zhèn)痛模式術后鎮(zhèn)痛治療的利弊．醫(yī)學綜述，2010，16：1728-1730.

2 黃天雯，何翠環(huán)，陳曉玲，等．骨科無痛病房護理工作模式的建立.中華護理雜，2011，46：221-224.

3 王凱，潘秀平，宋會中.自控靜脈鎮(zhèn)痛并發(fā)癥分析.中國誤診學雜志，2005，5:1259-1260.

4 謝林麗，夏宗敬，黃偉.右美托咪定復合舒芬太尼用于子宮全切術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果.華西醫(yī)學，2013,28：383-386.

5 Stoops WW,Lofwall MR,Nuzzo PA,et al.Pharmacodynamic profile of tramadol in humans:influence of naltrexone pretreatment.Psychopharmacology(Berl),2012，223：427-438.

6 Mcvey JD,Tobias JD.Dexmedetomidine and ketamine for sedation during spinal anesthesia in children.Clin Anesth,2010,22:538-545.

7 Cooper L,Candiotti K,Gallagher C,et al.A randomized,controlled trial on dexmedetomidine for providing adequate sedation and hemodynamic control for awake,diagnostic transesophageal echocardiography.J Cardiothoracic Vasc Anesth,2011,25:233-237.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.067

050700 河北省新樂市醫(yī)院婦產(chǎn)科(支曉平、潘秀平)，神經(jīng)外科(王凱)，骨科(馬京星)

王凱，050700 河北省新樂市醫(yī)院神經(jīng)外科；

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R 473.6

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1002-7386(2014)15-2391-03

2014-01-15)