張英華 張獻(xiàn)義 劉志華 陳付英

·護(hù)理研究·

加速康復(fù)外科理念在胃癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

張英華 張獻(xiàn)義 劉志華 陳付英

目的通過對(duì)采用加速康復(fù)外科治療胃癌根治術(shù)患者護(hù)理，探討加速康復(fù)外科的護(hù)理措施。方法選取胃癌患者62例，30例采用加速康復(fù)外科治療(FTS組)，32例應(yīng)用傳統(tǒng)治療方法作為對(duì)照組。通過術(shù)前對(duì)患者及其家屬積極進(jìn)行康復(fù)教育、心理護(hù)理、不放置胃管和不做腸道準(zhǔn)備，術(shù)后在做好呼吸道護(hù)理的同時(shí)，指導(dǎo)患者早期進(jìn)食、早期活動(dòng)等護(hù)理，并記錄患者的心理適應(yīng)能力、不良反應(yīng)及并發(fā)癥。結(jié)果FTS組術(shù)后住院時(shí)間，治療費(fèi)用，術(shù)后排氣時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論加速康復(fù)外科既有利于患者早期康復(fù)，又可以減少住院時(shí)間，護(hù)理在快速康復(fù)外科中具有重要的作用。

加速康復(fù)外科；胃腫瘤；手術(shù)；護(hù)理

加速康復(fù)外科(FTS)在20世紀(jì)90年代提出。目的是通過一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施的綜合使用，盡可能達(dá)到減輕手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時(shí)間等[1]。近年來FTS的理念和意義已被廣泛應(yīng)用于多個(gè)學(xué)科，能有效提高護(hù)理質(zhì)量。本文配合胃癌根治術(shù)的加速康復(fù)外科理念采取相應(yīng)的護(hù)理措施，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科胃癌根治術(shù)患者62例，30例采用加速康復(fù)外科技術(shù)治療(FTS組)，32例應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療(對(duì)照組)，2組病例做非隨機(jī)對(duì)照。入組前由醫(yī)院倫理委員會(huì)通過并征得患者及家屬同意。入選標(biāo)準(zhǔn):患者年齡<80歲;術(shù)前未接受過抗腫瘤治療;均為擇期D2手術(shù)治療；沒有嚴(yán)重器官功能障礙;無完全性胃腸梗阻；非姑息或急診手術(shù)；非聯(lián)合臟器切除的患者；不同意參加FTS組患者作為對(duì)照組。2組一般資料有可比性。

1.2 圍手術(shù)期護(hù)理 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方法，F(xiàn)TS組采用以下方法，2組患者具體護(hù)理措施見表1。

表1 術(shù)前2組患者護(hù)理

1.2.1 康復(fù)教育：術(shù)前向患者及家屬介紹加速康復(fù)外科的意義及圍手術(shù)期的護(hù)理。包括：各階段康復(fù)的時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)的各種措施，術(shù)后早期進(jìn)食及下床活動(dòng)的目的，消除患者及家屬的顧慮等。

1.2.2 心理護(hù)理：手術(shù)本身對(duì)患者是一個(gè)很大創(chuàng)傷，癌癥被認(rèn)為是不治之癥，難免有焦慮、恐懼的心理，護(hù)士在術(shù)前1 d向患者介紹成功的病例，準(zhǔn)備好一切術(shù)后用品準(zhǔn)備，并創(chuàng)造溫馨舒適的床單位環(huán)境，使患者心情放松，樹立信心，促進(jìn)術(shù)后的順利恢復(fù)。

1.2.3 胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1 d晚餐后禁食，不做腸道準(zhǔn)備，術(shù)前2 h口服葡萄糖液200 ml，不置鼻胃管。

1.2.4 術(shù)中保溫：室溫控制在25℃左右，氧氣濕化瓶?jī)?nèi)的蒸餾水溫為32～36℃，必要時(shí)使用保溫毯保溫，腹腔沖洗液控制在40℃左右，使患者保持體溫在36.5～36.8℃。在密切監(jiān)測(cè)患者生命體征同時(shí)，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化，避免發(fā)生體溫波動(dòng)過大。

1.2.5 術(shù)后觀察：術(shù)后住院天數(shù)，腸道首次排氣時(shí)間，停止輸液時(shí)間，術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹腹痛、切口及腹腔感染、吻合口瘺、肺部感染等并發(fā)癥。

1.2.6 術(shù)后護(hù)理

1.2.6.1 早期監(jiān)測(cè)：術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征變化,并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。術(shù)后根據(jù)患者具體情況注意保暖等。

1.2.6.2 早期康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后第1天指導(dǎo)床上活動(dòng)，行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)、腳趾勾伸練習(xí)、預(yù)防靜脈血栓形成，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽排痰等，預(yù)防肺部感染，視其情況可鼓勵(lì)下床活動(dòng)。術(shù)后第2天協(xié)助患者下床活動(dòng)，活動(dòng)量以患者能耐受為宜。

1.2.6.3 早期進(jìn)食：根據(jù)患者的自主需要以及胃腸耐受情況,術(shù)后第1天少量進(jìn)水，第2天流質(zhì)飲食，第3天完全經(jīng)口進(jìn)食，停止靜脈輸液。遵循少量多次，逐漸增量的原則。

1.2.6.4 疼痛的護(hù)理：早期采用半臥位，適時(shí)協(xié)助改變體位、配合軟枕支撐身體著力點(diǎn)，以降低切口張力、避免刺激切口及肌肉、韌帶過分牽拉等，緩解術(shù)后疼痛。主要有：①及時(shí)評(píng)估患者的鎮(zhèn)痛泵止痛效果,若止痛效果不滿意，及時(shí)聯(lián)系麻醉人員調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。②使用疼痛指數(shù)評(píng)分，超過3分給止痛藥。

1.2.6.5 其他：觀察傷口是否有滲血滲液，敷料有無脫落，及時(shí)更換，有異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)?？蛇m時(shí)按摩脊柱兩側(cè)以刺激脊神經(jīng)，防治惡心、嘔吐，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

1.2.6.6 出院標(biāo)準(zhǔn)：完全經(jīng)口飲食、無需靜脈營(yíng)養(yǎng)；無痛、無引流或減壓導(dǎo)管、可以自由活動(dòng)；患者自愿回家繼續(xù)康復(fù)。2組出院標(biāo)準(zhǔn)相同。

1.2.6.7 后期隨訪：出院后隨訪計(jì)劃:出院后1 d內(nèi)進(jìn)行1次電話隨訪;術(shù)后7 d進(jìn)行門診復(fù)查隨訪，并根據(jù)患者病理結(jié)果報(bào)告，制定進(jìn)一步治療方案。之后每周1次電話隨訪或門診復(fù)查，直到術(shù)后30 d結(jié)束。專人負(fù)責(zé)同患者進(jìn)行聯(lián)系，一旦患者需要或有不適，可以隨時(shí)聯(lián)系，必要時(shí)及時(shí)住院治療。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后觀察指標(biāo)比較 術(shù)后恢復(fù)FTS組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)、治療費(fèi)用明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.2 并發(fā)癥 2組術(shù)后均無嚴(yán)重切口感染、吻合口漏及瘺、死亡等發(fā)生；惡心、嘔吐2組均有2例發(fā)生。FTS組中有1例患者因嘔吐、腹脹而需短期置鼻胃管減壓，1例因正常進(jìn)食后出現(xiàn)早期炎性腸梗阻，入院禁食、輸液治療10 d后癥狀消失，1例出現(xiàn)腹腔積液，穿刺為滲出液，經(jīng)置管引流后愈痊。對(duì)照組1例術(shù)后咽部疼痛不能耐受、惡心嘔吐癥狀嚴(yán)重，自行拔除鼻胃管后癥狀緩解。另外傳統(tǒng)對(duì)照組發(fā)生肺部感染2例，左下肢深靜脈血栓形成1例，均經(jīng)保守治療后痊愈。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1)。見表2。

表2術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

組別住院天數(shù)(d)術(shù)后排氣時(shí)間(d)治療費(fèi)用(元)并發(fā)癥[例(%)]FTS組(n=30)5.7±1.22.9±0.4212540±22104(13.33)對(duì)照組(n=32)9.2±2.1*4.6±0.9*254370±3420*5(15.63)

注：與FTS組比較，*P<0.05

3 討論

影響胃腸手術(shù)患者恢復(fù)的主要因素是應(yīng)激反應(yīng)、疼痛、惡心、嘔吐、術(shù)后腸梗阻、低氧血癥、睡眠障礙、疲勞、饑餓、引流管和鼻胃管應(yīng)用及限制活動(dòng)等。其中許多因素加重了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到物理性創(chuàng)傷、機(jī)械性破壞、化學(xué)性侵害或情緒因素而引起機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌、內(nèi)穩(wěn)態(tài)改變。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體的一種自我保護(hù)，但應(yīng)激反應(yīng)過度可以引起一系列病理變化。

圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)來自很多方面，患者從知道患病需手術(shù)治療那一刻起，恐懼、焦慮、緊張不安等心理就已經(jīng)產(chǎn)生，并貫穿整個(gè)圍手術(shù)期。因此健康教育，與患者良好溝通，樹立信心能較好緩解情緒。在胃腸道手術(shù)前禁食水、置鼻胃管、腸功能恢復(fù)后方可進(jìn)食等治療措施，已應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)。其主要目的是為避免麻醉和手術(shù)及術(shù)后誤吸，降低胃腸吻合口張力及腹壓等，腸功能未恢復(fù)前進(jìn)食會(huì)引起嘔吐、腹脹甚至腸麻痹等[2]。研究認(rèn)為禁食時(shí)胃和小腸的蠕動(dòng)緩慢，進(jìn)食狀態(tài)下胃和小腸的蠕動(dòng)明顯加快[3]，并且早期進(jìn)食水能促使腸蠕動(dòng)、改善門靜脈循環(huán)、調(diào)整腸道微生態(tài)、維護(hù)腸黏膜屏障，繼而減少術(shù)后并發(fā)癥[4]。早期下床活動(dòng)有利于促進(jìn)血液循環(huán)以及胃腸功能恢復(fù)[5]。加速康復(fù)外科與傳統(tǒng)方法相比展現(xiàn)了很多優(yōu)勢(shì)，如胃腸功能恢復(fù)快，肺部感染率等并發(fā)癥發(fā)生率低，并可明顯縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。加速康復(fù)外科護(hù)理作為臨床治療中的重要組成，就是運(yùn)用各種有效的方法，將心理護(hù)理、健康指導(dǎo)、術(shù)后早期活動(dòng)、早期進(jìn)食等有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施進(jìn)行有效組合，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

加速康復(fù)外科技術(shù)臨床應(yīng)用后進(jìn)一步證實(shí)了FTS的優(yōu)勢(shì)，也符合以患者為中心的醫(yī)改政策，滿足了患者醫(yī)療費(fèi)用低投入、早日出院的愿望，又能獲得安全、完美的術(shù)后康復(fù)要求[6]。

1 胡同慧.快速康復(fù)外科理念在心臟外科手術(shù)護(hù)理中的運(yùn)用.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012,10：233.

2 張獻(xiàn)義，劉寧青，穆靜輝，等.加速康復(fù)外科應(yīng)用于胃癌根治術(shù)患者的臨床研究.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32:1000-1003.

3 王建中,江志偉，鮑揚(yáng)，等.胃腸道手術(shù)中不常規(guī)留置胃腸減壓管并早期進(jìn)食的臨床研究.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29：331-332.

4 黎介壽.胃腸手術(shù)的“圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)處理”.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2013,20:65-67.

5 趙紫罡，王衛(wèi)，楊瑞，等.多學(xué)科合作模式及快速康復(fù)外科理念在胃腸道腫瘤圍手術(shù)期中的應(yīng)用研究.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012,15：1772-774.

6 孫備，宋增福，姜洪池.快速康復(fù)在胰腺外科中應(yīng)用的現(xiàn)狀與爭(zhēng)論.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31：897-901.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.057

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張獻(xiàn)文，050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院普外科；

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