鄭春萍 馬艷茹 趙亞婷

·調(diào)查研究·

心理干預(yù)對(duì)術(shù)后首次復(fù)發(fā)乳腺癌患者的可行性研究

鄭春萍 馬艷茹 趙亞婷

目的評(píng)估心理組干預(yù)對(duì)術(shù)后首次復(fù)發(fā)乳腺癌患者的影響。方法共入選60例確診為術(shù)后乳腺癌首次復(fù)發(fā)的患者，根據(jù)患者意愿入選干預(yù)組(n=32)和對(duì)照組(n=28)。對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行為期6周的社會(huì)心理干預(yù)。采用個(gè)人資料情緒狀態(tài)(POMS)、事件影響量表(修訂)、癌癥心理調(diào)整(MAC)量表和歐洲組織的研究與治療癌癥的生活質(zhì)量問卷-癌癥30/乳腺模塊23 (QLQ-C30/Br23)(EORTC)評(píng)估生活質(zhì)量，分別在基線以及干預(yù)結(jié)束后即時(shí)、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果干預(yù)組POMS量表的緊張/焦慮、抑郁/沮喪、憤怒/敵意和總情緒障礙評(píng)分，MAC量表的無助/無望評(píng)分，QLQ-C30/BR23的身體形象和未來前景評(píng)分均顯著改善(P<0.05)。Dunnett檢驗(yàn)顯示，與基線值相比，干預(yù)結(jié)束3個(gè)月時(shí)的上述指標(biāo)顯著改善(P<0.05)，但6個(gè)月時(shí)的上述指標(biāo)則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論短期心理組干預(yù)可能對(duì)術(shù)后首次復(fù)發(fā)的乳腺癌患者有短期療效。

乳腺腫瘤；心理組干預(yù)；生活質(zhì)量

隨著癌癥治療方法的進(jìn)步，乳腺癌患者長期存活成為可能。但另一方面，患者常常遭受心理上困擾，包括焦慮或抑郁等[1]。在乳腺癌的各個(gè)階段中最大的困擾是癌癥復(fù)發(fā)[2]，據(jù)報(bào)道首次復(fù)發(fā)時(shí)的心理影響尤為顯著[3]。為了減少乳腺癌患者精神困擾和改善其生活質(zhì)量(QOL)，人們?cè)鴩L試過多種社會(huì)心理干預(yù)治療，且也證實(shí)這些治療對(duì)減少患者痛苦有很好的效果[4]。改善生活質(zhì)量的心理社會(huì)干預(yù)方案包括個(gè)人參與和組干預(yù)療法。組干預(yù)法的特點(diǎn)是讓患者了解對(duì)方的情況并支持對(duì)方[5]。該方案性價(jià)比較好，并可容納較大數(shù)量的患者。此外，據(jù)報(bào)道，與個(gè)體輔導(dǎo)相比，該療法在改善生活質(zhì)量方面無差異[6]。在西方發(fā)達(dá)國家，組干預(yù)主要著眼于認(rèn)知行為，教育，支持情感表達(dá)，以及認(rèn)知存在形式等方面[4]。許多干預(yù)措施的目標(biāo)是降低心理困擾和提高應(yīng)對(duì)能力，該措施包括壓力處理和問題解決方法的教育，小組討論，以及漸進(jìn)性肌肉放松(PMR)。分為短期干預(yù)(1～3個(gè)月)和長期干預(yù)(約1年)。據(jù)報(bào)道，組干預(yù)可有效地降低心理困擾，改善心理創(chuàng)傷，提高應(yīng)對(duì)能力，提高自尊，減輕疼痛，增加自我效能，以及增進(jìn)對(duì)該疾病的了解[4，6，7]。本研究擬觀察短期心理組干預(yù)療法對(duì)乳腺癌術(shù)后第一次復(fù)發(fā)患者精神心理狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為女性乳腺癌根治術(shù)后3個(gè)月到1年第1次復(fù)發(fā)患者，所有患者來自我院外科隨訪患者，共60例。入選標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)年齡≥ 20歲；(2)組織學(xué)證實(shí)乳腺癌和組織學(xué)、生物學(xué)或臨床證明復(fù)發(fā)；(3)第1次復(fù)發(fā)；(4)患者被告知腫瘤復(fù)發(fā)；(5)無嚴(yán)重全身疾??；(6)無嚴(yán)重精神障礙。向患者詳細(xì)講解該療法的程序和效果，根據(jù)患者個(gè)人意愿決定是否參加組干預(yù)治療，參加組干預(yù)治療的患者分配到干預(yù)組(n=32)，拒絕參加組干預(yù)治療但同意填寫調(diào)查問卷的患者被分配到對(duì)照組(n=28)。2組間患者的年齡、手術(shù)-復(fù)發(fā)間期、婚姻、是否接受化療、既往精神病史和工作狀態(tài)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者基線指標(biāo)

1.2 干預(yù)方法 本研究中，我們采用短期(6周)心理組干預(yù)，已證明該療法在原發(fā)性乳腺癌患者是有效的，且較易進(jìn)行，患者易接受，患者參與的熱情度較高。以4～8名受試者為一個(gè)小組，以小組形式每周進(jìn)行1次心理干預(yù)治療，90 min/次，共6次。每組由兩名有3年以上腫瘤科經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任組長。每次治療的內(nèi)容包括針對(duì)壓力管理方法和解決問題方法的教育(20 min)，討論應(yīng)對(duì)方案(50 min)和學(xué)習(xí)PMR(20 min)。本研究所采用的治療方案是基于已知的對(duì)原發(fā)性乳腺癌患者有效的治療方案。為維持治療效果，指導(dǎo)患者在家中進(jìn)行PMR，2次/d。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行為期6周的社會(huì)心理干預(yù)。采用個(gè)人資料情緒狀態(tài)(POMS)、事件影響量表-修訂(IES-R)、癌癥心理調(diào)整(MAC)量表和歐洲組織的研究與治療癌癥的生活質(zhì)量問卷-癌癥30/乳腺模塊23(QLQ-C30/Br23)(EORTC)評(píng)估生活質(zhì)量，分別在基線以及干預(yù)結(jié)束后即時(shí)、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1 POMS：POMS包括65個(gè)項(xiàng)目的自評(píng)量表，測(cè)量瞬態(tài)情緒狀態(tài)[8]。它可評(píng)估6種情感狀態(tài)：緊張/焦慮，抑郁/沮喪，憤怒/敵意，活力，乏力，意識(shí)模糊和總的情緒紊亂(TMD)。

1.3.2 IES-R：IES-R是由22個(gè)項(xiàng)目組成的自評(píng)量表，評(píng)估心理創(chuàng)傷的影響[9]。IES-R有三個(gè)亞量表：侵?jǐn)_，規(guī)避和過度警覺。

1.3.3 MAC量表：MAC量表是由40個(gè)項(xiàng)目組成的自評(píng)量表，旨在評(píng)估癌癥患者的心理狀態(tài)[10]。它由5個(gè)因素組成：斗志，無助/無望，焦慮，宿命和規(guī)避。

1.3.4 EORTC：EORTC QLQ-C30/Br23包括兩個(gè)量表，EORTC QLQ-C30(評(píng)估癌癥患者的QOL)，和EORTC QLQ-BR23(評(píng)估乳腺癌患者的特異癥狀)。該量表包括53個(gè)項(xiàng)自，用于評(píng)估乳腺癌患者的生理、心理和社會(huì)生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 2組觀察指標(biāo)比較 POMS中的緊張/焦慮，抑郁，沮喪，憤怒/敵意和TMD，MAC評(píng)分中的無助/無望，和QLQ-C30/Br23中的身體形象和未來前景得分與基線值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與此相反，對(duì)照組中所有結(jié)果則均沒有顯著變化(P>0.05)。見表2、3。

表2干預(yù)組患者的測(cè)量結(jié)果

指標(biāo) 基線值干預(yù)后即時(shí)值干預(yù)后3個(gè)月干預(yù)后6個(gè)月P值POMS 緊張/焦慮12±58±5*9±59±60.012 抑郁/沮喪14±109±810±811±100.041 憤怒/敵意9±86±57±58±50.014 活力10±514±613±612±70.283 乏力9±67±78±68±60.417 意識(shí)模糊10±68±49±59±50.301 TMD42±2726±3128±3234±350.019IES-R 侵?jǐn)_8±48±46±46±50.324 規(guī)避6±55±45±44±50.061 過度警覺4±44±44±44±50.051 總分18±916±915±715±50.132MAC 斗志46±848±746±646±90.862 無助/無望10.8±3.09.8±3.28.8±2.210.7±3.60.013 焦慮23±522±521±521±50.793 宿命20±619±619±618±60.200 規(guī)避1.7±0.71.4±0.51.6±0.91.9±1.00.232QLQ-C30/Br23 整體健康狀態(tài)66±2164±1563±2058±220.695 疼痛20±1822±2020±2128±240.824 身體形象37±2231±1827±1634±230.032 性功能7±126±116±128±110.323 未來前景55±2240±1740±2147±270.020

表3對(duì)照組患者的測(cè)量結(jié)果

指標(biāo) 基線值干預(yù)后即時(shí)值干預(yù)后3個(gè)月干預(yù)后6個(gè)月P值POMS 緊張/焦慮13±611±813±614±90.116 抑郁/沮喪17±1516±1716±1218±170.311 憤怒/敵意9±89±1010±813±110.212 活力11±711±77±810±80.225 乏力10±79±1011±810±80.216 意識(shí)模糊11±610±1011±612±70.410 總的情緒紊亂49±2945±3051±3258±360.712IES-R 侵?jǐn)_12±511±411±413±80.327 規(guī)避7±36±45±47±60.125 過度警覺7±56±56±57±60.235 總分26±1123±1123±1027±180.134MAC 斗志49±749±1148±648±90.360 無助/無望13±513±514±614±60.727 焦慮25.4±1.326.3±3.826.3±3.225.3±3.20.734 宿命23±421±521±620±40.203 規(guī)避1.6±1.31.7±1.02.6±1.02.1±0.90.214QLQ-C30/Br23 整體健康狀態(tài)62±1660±1557±2051±220.624 疼痛19±2521±2123±2120±240.801 身體形象56±2760±2367±2468±260.572 性功能3±72±55±117±130.320 未來前景75±2777±2374±2767±250.462

2.2 干預(yù)組變量多重比較 雖然觀察到干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月，與基線值相比，POMS評(píng)分中的緊張/焦慮(P=0.045)，憤怒/敵意(P=0.011)和TMD(P=0.020)，MAC評(píng)分中的無助/無望(P=0.005)，和QLQ-C30/Br23的身體形象(P=0.013)和未來前景(P=0.012)有顯著變化，但是這些變量在干預(yù)結(jié)束后6個(gè)月時(shí)無明顯變化(P>0.05)。見圖1。

圖1 干預(yù)組變量多重比較

3 討論

乳腺癌是女性患者中一種常見的癌癥，目前全球每年約有120萬女性新患乳腺癌，有30多萬人死于此病[11，12]。在乳腺癌的診治過程中，患者常常承受著巨大的心理、情感及社會(huì)壓力，在治療過程中面臨的如身體缺陷、家庭問題、社會(huì)問題等問題，對(duì)患者的精神心理方面產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低[13]。對(duì)于乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，其心理壓力更為明顯，患者在得知癌癥復(fù)發(fā)后常常會(huì)對(duì)生活失去信心。本研究觀察短期(6周)心理組干預(yù)療法對(duì)乳腺癌術(shù)后首次復(fù)發(fā)的患者的生活質(zhì)量和情緒狀態(tài)的影響。

既往有不少關(guān)于乳腺癌患者心理干預(yù)治療的研究，但多集中于對(duì)未手術(shù)患者和術(shù)后患者，關(guān)于術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)患者的心理干預(yù)治療研究較少。本研究中經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組POMS中的緊張/焦慮，抑郁/沮喪，憤怒/敵意和TMD，MAC評(píng)分中的無助/無望，和QLQ-C30/Br23中的身體形象和未來前景得分顯著改善；而對(duì)照組中所有結(jié)果則均沒有顯著變化。這說明心理組干預(yù)短期療法在短期內(nèi)可有效改善患者的情緒狀態(tài)，增加患者對(duì)生活的信心和對(duì)未來的憧憬。我們進(jìn)一步對(duì)干預(yù)組中上述顯著改變的指標(biāo)進(jìn)行了多重比較發(fā)現(xiàn)，與基線值相比，干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月，POMS評(píng)分中的緊張/焦慮、憤怒/敵意和TMD，MAC評(píng)分中的無助/無望和QLQ-C30/Br23的身體形象和未來前景有顯著變化，但這些變量在干預(yù)結(jié)束后6個(gè)月時(shí)并無明顯變化。這說明該療法的有效性可維持到干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月到6個(gè)月，3個(gè)月后該效果便出現(xiàn)衰減趨勢(shì)，6個(gè)月后患者心理狀態(tài)繼續(xù)惡化。這提示短期心理干預(yù)治療的療效是有限的，若想取得長期的效果，需在患者接受短期干預(yù)后3個(gè)月再次給予心理干預(yù)治療，即可以3個(gè)月為周期對(duì)患者進(jìn)行間斷性短期心理干預(yù)治療。既往對(duì)乳腺癌轉(zhuǎn)移患者的研究通常采用長期組干預(yù)療法[5，6，8]，發(fā)現(xiàn)長期干預(yù)對(duì)改善乳腺癌轉(zhuǎn)移患者的心理壓力困擾是有效的，且干預(yù)效果與其持續(xù)時(shí)間有強(qiáng)烈的相關(guān)性[14]。但有研究發(fā)現(xiàn)，隨著組干預(yù)持續(xù)時(shí)間的增加，患者參與的積極性下降，而短期干預(yù)則能緩解中途死亡患者的沖擊和參與者的負(fù)擔(dān)[6]。鑒于長期心理干預(yù)治療的患者參與率隨著時(shí)間的延長而衰減的現(xiàn)象，結(jié)合本研究，我們認(rèn)為對(duì)此類患者進(jìn)行間斷短期心理干預(yù)治療可能對(duì)改善患者的長期心理狀態(tài)會(huì)有一定的幫助。

總之，我們的結(jié)果表明短期心理組干預(yù)療法可有效改善術(shù)后首次復(fù)發(fā)的乳腺癌患者的精神心理狀態(tài)，這一效果可維持至少3個(gè)月。然而，由于本研究為單中心試驗(yàn)，受經(jīng)費(fèi)所限，樣本量較小，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能會(huì)受到一定的限制，因此，期望有更多臨床中心、更大樣本量的研究結(jié)果來證實(shí)該方案的治療效果。

1 Pinder KL,Ramírez AJ,Black ME,et al.Psychiatric disorder in patients with advanced breast cancer: prevalence and associated factors.Eur J Cancer,1993,29:524-527.

2 Hanson Frost M,Suman VJ,Rummans TA,et al.Physical,psychological,and social well-being of women with breast cancer: The influence of disease phase.Psychooncology,2000,9:221-231.

3 Butler LD,Koopman C,Classen C,et al.Traumatic stress life events,and emotional support in women with metastatic breast cancer: cancer-related trauma symptoms associated with past and current stressors.Health Psychol,1999,18:555-560.

4 Classen C,Diamond S,Soleman A.Brief supportive-expressive group therapy for women with primary breast cancer: A treatment manual,Psychosocial treatment laboratory breast cancer intervention project.Stanford University School of Medicine Department of Psychiatry and Behavioral Sciences,Stanford,1993:CA 94305.

5 Yalom ID,Vinogradov S.The theory and practice of group psychotherapy.Basic,USA,1975.

6 Sheard T,Maguire P.The effect of psychological intervention on anxiety and depression in cancer patients: results of two meta-analyses.Br J Cancer,1999,80:1770-1780.

7 Okamura H,Fukui S,Nagasaka Y,et al.Psychoeducational intervention for patients with primary breast cancer and patient satisfaction with information: an exploratory analysis.Breast Cancer Res Treat,2003,80:331-338.

8 McNair DM,Lorr M,Droppleman LF.Manual for the Profile of Mood States (POMS).Educational and Industrial Testing Service,San Diego,1971.

9 Horovitz M.Impact of Event Scale: A measure of subjective stress.Psychosom Med,1979,41:209-218.

10 Watson M.Development of a questionnaire measure of adjustment to cancer,The MAC scale.Psychol Med,1998,18:203.

11 楊玉平,韋平.乳腺癌的普查與防治.暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2004,25:318.

12 靖美玲.乳腺癌患者的心理特征及心理干預(yù).河北醫(yī)藥,2010,32：3380-3382.

13 蔡雁.乳腺癌患者術(shù)后乳房缺失心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究.中華護(hù)理雜志，2006，41: 105-108.

14 周秀蓮，顧家琪，楊世娟.運(yùn)用系統(tǒng)化心理干預(yù)對(duì)乳腺癌患者心理健康影響的研究.河北醫(yī)藥,2012,34:1905-1906.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.050

063000 河北省唐山市人民醫(yī)院

R 737.9

A

1002-7386(2014)15-2352-03

2014-01-15)