杜煒龍

[摘要] 抗生素是目前臨床上應(yīng)用最廣、發(fā)展最快、最有效控制感染的藥物，但在我國各基層醫(yī)院中，抗生素使用存在嚴(yán)重不合理現(xiàn)象，這對抗生素的療效、患者的治療安全及醫(yī)院感染防控都有很大的影響。隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療在基層的普遍開展，基層醫(yī)院的住院患者不斷增加，這一問題更顯突出。資料顯示，抗生素在我國各級醫(yī)院的應(yīng)用已經(jīng)達(dá)到了濫用的地步，從而導(dǎo)致醫(yī)院感染難以控制、耐藥菌株增加、抗生素療效下降等各種問題相繼出現(xiàn)。本研究重點(diǎn)分析了基層醫(yī)院中存在抗生素濫用的現(xiàn)象及危害，對這一情況進(jìn)行闡述和說明，并提出開展藥敏試驗(yàn)工作的對策，重點(diǎn)闡明開展藥敏試驗(yàn)工作在指導(dǎo)抗生素合理使用和醫(yī)院感染防控中的重要性。

[關(guān)鍵詞] 基層醫(yī)院；細(xì)菌培養(yǎng)；藥敏試驗(yàn)

[中圖分類號] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）07（a）-0146-03

隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療在基層的普遍開展，基層醫(yī)院的住院患者不斷增加，抗生素在基層臨床上的使用非常廣泛，有資料顯示，在基層臨床上，超過40%的患者使用抗生素，抗生素在各科室使用也十分廣泛，已經(jīng)達(dá)到了濫用的地步，隨之帶來了抗生素療效下降、耐藥菌株增加、醫(yī)院感染難以控制等問題[1]。目前，細(xì)菌藥敏試驗(yàn)是指導(dǎo)臨床合理使用抗生素的主要依據(jù)，也是做好醫(yī)院感染工作的有效手段，尤其在基層醫(yī)院中，對臨床用藥及控制醫(yī)院感染具有更加重要的意義[2]。本研究分析了基層醫(yī)院中抗生素的不合理使用情況及帶來的危害，突出了開展藥敏試驗(yàn)的重要意義，同時(shí)提出了如何做好藥敏試驗(yàn)工作的對策。

1 基層醫(yī)院抗生素不合理使用情況

筆者對基層醫(yī)院中120例住院患者進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，在所有患者中抗生素的使用率高達(dá)84.2%（101/120），在101例抗生素使用患者中有42.6%（43/101）的患者是預(yù)防性用藥，患者的平均使用時(shí)間為（2.7±0.5）周，在101例抗生素使用患者中，存在兩種、三種抗生素聯(lián)用的比例高達(dá)48.51%（49/101）?？股厥褂蒙婕皟?nèi)科、外科、婦科、兒科及其他邊緣科室，病種覆蓋呼吸、心腦血管、消化、泌尿、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等幾乎所有系統(tǒng)的疾病。在被調(diào)查的120例患者中僅有5.8%（7/120）的患者在用藥前進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)率非常低?；谏鲜稣{(diào)查，筆者得出了如下的結(jié)論：在基層醫(yī)院中抗生素使用存在使用量過大、使用時(shí)間過長、聯(lián)合濫用的現(xiàn)象[3]，且濫用的范圍非常廣泛，用藥也不合理，沒有用藥的針對性。

2 情況分析及危害

在基層醫(yī)院中存在抗生素使用嚴(yán)重不合理的現(xiàn)象，這是因?yàn)樵诨鶎俞t(yī)院中醫(yī)生的合理性用藥意識淡薄，往往是經(jīng)驗(yàn)用藥，在抗生素使用效果不佳時(shí)，一般是選擇換用他藥或聯(lián)合多種藥物使用，這還與基層醫(yī)院中患者的衛(wèi)生及維權(quán)意識差有關(guān)，對基層醫(yī)生缺乏抗生素使用專業(yè)知識的培訓(xùn)也是其中的因素[4]。基層醫(yī)院開展藥敏試驗(yàn)的條件差，如相關(guān)的試驗(yàn)設(shè)備落后或缺乏、培養(yǎng)液的營養(yǎng)成分不足、陽性結(jié)果的鑒定全部需要手工完成、細(xì)菌培養(yǎng)的周期較長、采集的標(biāo)本多不合格、檢驗(yàn)員的操作不規(guī)范等，使藥敏試驗(yàn)工作不能很好地開展，影響了抗生素在臨床上的合理使用。基層醫(yī)院沒有相應(yīng)的抗生素使用監(jiān)管體制，該做的抗生素使用管理工作沒有落實(shí)到位，使在基層醫(yī)院中抗生素濫用成了普遍的現(xiàn)象[5]。

抗生素濫用導(dǎo)致在基層醫(yī)院中耐藥菌株數(shù)的迅速上升，尤其是廣譜或超廣譜抗菌藥物的大量使用，導(dǎo)致抗藥突變菌株的大量產(chǎn)生，降低了抗生素的臨床療效，使臨床抗菌治療失敗率居高不下，有的還會延誤病情，導(dǎo)致患者發(fā)生重癥感染，如腹腔膿腫、敗血癥、腦膿腫、胸膿腫等，有的還會因?yàn)橐鸾徊娓腥?，加重病情，或因大劑量盲目的抗生素治療造成藥物中毒，威脅患者的生命。有的抗生素有特殊的危害，如氯霉素長期使用能導(dǎo)致早產(chǎn)兒、新生兒發(fā)生“灰嬰綜合征”，還能損害小兒的造血系統(tǒng)，有的還使孕婦產(chǎn)生障礙性貧血，新出生小兒發(fā)生血小板減少癥等。有的抗生素會引發(fā)皮疹、藥物熱，有的抗生素能直接引起過敏反應(yīng)，造成患者休克或死亡[6]。抗生素濫用使臨床上產(chǎn)生了大量的耐藥菌株，如耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA）、耐萬古霉素的腸球菌（VRE）、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）等，這些菌株通過不同的途徑在醫(yī)院內(nèi)廣泛傳播，增高了醫(yī)院的感染率和住院患者的病死率，給醫(yī)院感染控制帶來困難，是影響基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的最大障礙[7]。

3 做好藥敏試驗(yàn)工作的對策

通過細(xì)菌學(xué)檢測能分離出病原菌，再通過藥物敏感試驗(yàn)?zāi)苤笇?dǎo)臨床合理地使用抗生素，監(jiān)測出其耐藥譜，也能為醫(yī)院感染控制部門提供防治依據(jù)，因此，在基層醫(yī)院中做好藥敏試驗(yàn)工作具有重要的意義，具體對策如下。

3.1 做好宣傳培訓(xùn)工作

醫(yī)院檢驗(yàn)科聯(lián)合感染科要定期對醫(yī)生開展有關(guān)藥敏試驗(yàn)重要性、采集標(biāo)本及運(yùn)送標(biāo)本的規(guī)范化操作方面的講座，還可以不定期地進(jìn)行有關(guān)本區(qū)域內(nèi)、本院內(nèi)細(xì)菌的耐藥趨勢或有關(guān)藥敏試驗(yàn)基礎(chǔ)理論知識方面的培訓(xùn)，讓基層醫(yī)院的醫(yī)生認(rèn)識到開展藥敏試驗(yàn)工作的重要性[8]。

3.2 實(shí)行分級報(bào)告

凡做細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本除大便外均做涂片，血液培養(yǎng)在疑有細(xì)菌生長轉(zhuǎn)種時(shí)作標(biāo)本涂片，用革蘭氏染色并鏡檢，分辨出標(biāo)本中可能出現(xiàn)的細(xì)菌種類（是革蘭氏陰性球菌或是革蘭氏陽性球菌），在第一時(shí)間向臨床報(bào)告，便于醫(yī)生明確如何用藥，第二天通過做藥敏試驗(yàn)便可向臨床初報(bào)藥敏結(jié)果，如與涂片結(jié)果發(fā)生偏差，要及時(shí)提示臨床予以糾正，第三天正式發(fā)細(xì)菌名稱及藥敏報(bào)告結(jié)果，這樣既保證了向臨床提供了有效、準(zhǔn)確的抗菌治療信息，又縮短了臨床診治時(shí)間，利于控制病情[8]。

3.3 規(guī)范操作流程

嚴(yán)格按全國臨床檢驗(yàn)操作流程來進(jìn)行操作，不能隨便簡化程序，指導(dǎo)臨床正確用藥。各類培養(yǎng)液和生化試管配制要合乎標(biāo)準(zhǔn)，配好后做質(zhì)量控制，過期標(biāo)本不予采用。血平板及巧克力平板最好用哥倫比亞瓊脂和羊血配制，這樣的搭配營養(yǎng)條件好，生長的菌落旺盛，溶血情況便于觀察，還能提高陽性率。藥敏按NCCLS/C所制訂的藥敏試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)作為選藥指南。痰液、尿液、腦脊液等標(biāo)本要接種血平板、巧克力平板、中國藍(lán)平板或麥康凱及沙保羅培養(yǎng)基，接種后的巧克力平板和接種痰液的血平板必須放在二氧化碳環(huán)境中，以免漏檢，如淋病奈瑟菌、嗜血桿菌及肺炎鏈球菌等一些苛養(yǎng)菌。大便培養(yǎng)除接種血平板、中國藍(lán)及Ss平板外，還應(yīng)使用沙保羅培養(yǎng)基，以避免真菌引起的感染[8-9]。

3.4 密切與臨床科室的聯(lián)系

要與臨床科室建立密切的聯(lián)系，在遇到具體問題時(shí)與責(zé)任醫(yī)生個(gè)別溝通，在獲取患者臨床資料的情況下，指導(dǎo)醫(yī)生是否要做和如何進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，還要具體指導(dǎo)應(yīng)采集什么樣的標(biāo)本去做藥敏試驗(yàn)，做到藥敏試驗(yàn)與臨床用藥的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，同時(shí)讓臨床醫(yī)生切實(shí)感受到藥敏試驗(yàn)對臨床診斷和治療的指導(dǎo)意義。

3.5 醫(yī)技人員要主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高自身業(yè)務(wù)能力

在臨床上細(xì)菌學(xué)發(fā)展迅速，醫(yī)技人員必須主動(dòng)地去學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，如自學(xué)、參加短期培訓(xùn)班、外出進(jìn)修等，了解目前國內(nèi)外細(xì)菌發(fā)展史情況和細(xì)菌耐藥趨勢，還要學(xué)習(xí)先進(jìn)的藥敏試驗(yàn)方法，使臨床醫(yī)生選擇最合理的抗感染治療方案。還可以與兄弟醫(yī)院同行進(jìn)行交流，遇到問題及時(shí)向上級醫(yī)院老師請教，在信息時(shí)代，還要關(guān)注網(wǎng)上的微生物論壇，了解微生物的國內(nèi)外動(dòng)態(tài)，以全面提高自身的業(yè)務(wù)水平[10]。

3.6 完善基礎(chǔ)設(shè)施及管理體制

要加大經(jīng)費(fèi)投入，去完善實(shí)驗(yàn)室、各種試驗(yàn)設(shè)備等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，為開展藥敏試驗(yàn)奠定硬件基礎(chǔ)；還要完善對藥敏試驗(yàn)工作的管理制度，形成配套的體制，確保藥敏試驗(yàn)工作的有效開展[11-12]。

4 結(jié)語

抗生素是目前臨床上應(yīng)用最廣、發(fā)展最快、最有效控制感染的藥物，但在基層醫(yī)院中抗生素存在嚴(yán)重濫用的現(xiàn)象，這給患者疾病治療帶來了隱患，也加大了醫(yī)院感染防控的難度。筆者針對性地提出了做好藥敏試驗(yàn)工作的對策，希望對改善基層醫(yī)院不合理使用抗生素的現(xiàn)狀及控制醫(yī)院感染工作具有一定的借鑒意義。

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（收稿日期：2014-05-05 本文編輯：許俊琴）