馮海 朱玉春

·論著·

64層螺旋CT在肋骨骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值

馮海 朱玉春

目的探討64層螺旋CT及其后處理技術(shù)在肋骨骨折中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)51例臨床懷疑肋骨骨折，X線平片診斷骨折、可疑骨折或陰性的患者應(yīng)用64層螺旋CT掃描檢查，并行薄層重建及后處理重建觀察并明確診斷。結(jié)果64層螺旋CT檢查共檢查51例患者，確診肋骨骨折177 根，而X線平片僅診斷陽性39例，肋骨骨折65根，其診斷價(jià)值明顯優(yōu)于傳統(tǒng)X線胸片，并能準(zhǔn)確顯示肋骨骨折、胸椎骨折、肺部挫傷、少量氣胸、胸腔積液等胸部并發(fā)傷。結(jié)論64層螺旋CT檢查對(duì)肋骨骨折及并發(fā)傷的診斷有重要的應(yīng)用價(jià)值，并對(duì)臨床及時(shí)處理和治療具有積極的指導(dǎo)意義。

肋骨骨折；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；后處理技術(shù)

近年來，隨著人民生活水平的日益提高，工農(nóng)業(yè)、服務(wù)業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)的不斷發(fā)展，交通事故、建筑工地高空墜落、打架斗毆等人為造成的意外傷害越來越多,導(dǎo)致胸部外傷日益增多。其中以肋骨骨折為多見，為滿足臨床早期治療和及時(shí)的司法鑒定需要，對(duì)肋骨骨折的準(zhǔn)確診斷顯得尤為重要[1]。本文通過對(duì)照性分析30例胸部外傷患者的影像學(xué)表現(xiàn)及胸部外傷所致的肋骨骨折是最為常見的外傷性病變，X線平片是常用的肋骨骨折的檢查方法，但是無明顯錯(cuò)位的裂縫骨折及膈下肋骨骨折常由于織影像重疊難以發(fā)現(xiàn)，極易漏診。64層螺旋CT及其三維重組技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，為肋骨骨折的診斷提供了一種新的可靠的檢查方法。為探討64層螺旋CT在診斷肋骨骨折中的臨床應(yīng)用價(jià)值，筆者收集就診于我院，均行X線檢查及64層螺旋CT掃描的51例肋骨骨折患者，進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年至2012年我院收治的胸部外傷患者中臨床懷疑肋骨骨折，先行X線檢查，后經(jīng)64層螺旋CT及其后處理重建而確診肋骨骨折共51例，其中，男39例，女12例；年齡18～84歲，中位年齡47歲；門診25例，住院26例；發(fā)病原因均為外傷急診收入我院。臨床癥狀主要包括：局部胸痛28例，深吸氣、咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加劇17例；不同程度的呼吸困難6例。

1.2 方法 所有病例均采用西門子DR5100攝片和siemens somatom sensation64層螺旋CT機(jī)薄層重建處理，掃描參數(shù)：120 kV，90 mA，64 mm×0.6 mm，層厚5 mm，準(zhǔn)直器0.6，球管旋轉(zhuǎn)速度0.5 s/c，掃描范圍包括雙側(cè)1～12肋。采用深吸氣后屏氣掃描，骨算法重組，重建層厚0.6 mm，間隔0.6 mm，全部采用MPR及VR后處理技術(shù)，完整地顯示肋骨骨折的位置、形態(tài)及骨折的數(shù)量，圖像質(zhì)量完全符合診斷要求。所有病例均經(jīng)過2位高年資、有豐富經(jīng)驗(yàn)的主治以上醫(yī)師分別獨(dú)立診斷后綜合分析得出的結(jié)論，有分歧時(shí)經(jīng)過討論取得一致意見，最終均獲臨床證實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 不同影像檢查結(jié)果 本組51例均行DR檢查及MSCT檢查，X線發(fā)現(xiàn)肋骨骨折及可疑骨折39例，陽性率76.47%(39/51)。64層螺旋CT掃描及三維重建明確診斷肋骨骨折51例，陽性率為100%；共發(fā)現(xiàn)肋骨骨折177根，其中單根肋骨骨折7例，占13.73%(7/51)，2根以上多發(fā)肋骨骨折44例，占86.27%(44/51)；其中平片確診肋骨骨折65根(65/177,36.72%)，經(jīng)CT掃描及三維重建確診60根，排除5根，另增51根；可疑骨折38根，經(jīng)CT掃描及三維重建確診22根，排除12根，另增4根；未見肋骨骨折12例，經(jīng)CT掃描及三維重建確診肋骨骨折26根。

2.2 不同檢查結(jié)果漏診率 本組發(fā)生于第1～2肋共有20根，占11.29%，平片發(fā)現(xiàn)骨折5根，可疑骨折4根，漏診11根，漏診率55%；本組發(fā)生于第11～12肋共有10根，占5.65%；平片發(fā)現(xiàn)骨折2根，可疑骨折2根，漏診6根，漏診率60%。本組發(fā)生于第3～10肋共有147根，占83.05%；平片發(fā)現(xiàn)58根，可疑32根，漏診57根，漏診率38.77%。單根肋骨骨折7例，占13.73%(7/51)，2根以上多發(fā)肋骨骨折45例，占86.27%(44/51)。本組51例共有42例平片漏診1～3根肋骨骨折，誤診1～2根肋骨骨折8例。本組51 例肋骨骨折病例，除發(fā)現(xiàn)肋骨骨折外；平片發(fā)現(xiàn)肺挫傷4例，鎖骨骨折4例，肩胛骨骨折3例；經(jīng)CT掃描發(fā)現(xiàn)平片漏診肺挫傷19例，胸腔積液21例，少量氣胸 6例；肩胛骨骨折1例；皮下軟組織內(nèi)積氣2例；縱隔積氣1例；頸椎橫突骨折1例，腰椎橫突骨折3例7處；腰椎壓縮性骨折2例。見圖1～3。

3 討論

3.1 肋骨的解剖與骨折的特點(diǎn) 人體的肋骨共有12對(duì)，為半環(huán)狀，后部與胸椎相連構(gòu)成胸肋關(guān)節(jié)，前端為軟骨，上7對(duì)肋骨經(jīng)肋軟骨與肋骨相連，第8～10對(duì)肋骨借肋軟骨依次連于上位肋軟骨形成肋弓。第1～2肋短小且受到肩胛骨、鎖骨及肱骨保護(hù)而較少受累，本組發(fā)生于第1～2肋共有20根，占11.29%，平片發(fā)現(xiàn)骨折5根，可疑骨折4根，漏診11根，漏診率55%；第11、12肋骨前端游離稱為浮肋，骨折也較少，本組發(fā)生于第11～12肋共有10根，占5.65%；平片發(fā)現(xiàn)骨折2根，可疑骨折2根，漏診6根，漏診率60%。本組發(fā)生于第3～10肋共有147根，占83.05%；平片發(fā)現(xiàn)58根，可疑32根，漏診57根，漏診率38.77%。以第1～2肋骨及第11～12肋骨漏診率大于第3～10肋骨漏診率。單根肋骨骨折，占13.73%，2根以上多發(fā)肋骨骨折，占86.27%；多發(fā)明顯多于單發(fā)。

圖1 左側(cè)第7肋骨骨折(平片未能顯示左側(cè)第7肋骨骨折，診斷陰性) 圖2 VR顯示左側(cè)第7、8肋骨骨折 圖3 與圖2為同一患者，MPR顯示左側(cè)第7、8肋骨裂縫骨折

3.2 X線平片的優(yōu)點(diǎn)和局限及其漏診、誤診原因分析 普通DR具有檢查時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、輻射小及費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)；由于肺與肋骨具有良好的密度差別，對(duì)比度大，X線平片是診斷肋骨骨折常規(guī)和首選的檢查方法[2]，胸部外傷后胸部X線雙側(cè)斜位對(duì)顯示肋骨骨折尤其是有錯(cuò)位骨折的顯示較為滿意。但是有些特殊部位的肋骨骨折，如線形肋骨骨折或斷端無明顯錯(cuò)位的骨折、與縱隔影重疊不能形成很好的對(duì)比的胸廓前肋的骨折、腋中前線交錯(cuò)重疊處的肋骨骨折、體型偏胖患者的膈下肋骨骨折的診斷，普遍認(rèn)為比較難診斷，較易漏診和誤診。胸部上部結(jié)構(gòu)的重疊特別是第1～2肋骨由于鎖骨肩胛骨重疊，膈下第11、12肋骨由于膈肌、心影重疊或胸腔積液等遮掩，骨折線難于顯示，本組病例第1～2肋骨及第11～12肋骨X線平片確診率均較低。對(duì)胸部并發(fā)傷的診斷CT明顯優(yōu)于普通X線，本組病例，除發(fā)現(xiàn)肋骨骨折外：平片僅發(fā)現(xiàn)肺挫傷4例；經(jīng)64層螺旋CT掃描發(fā)現(xiàn)平片漏診肺挫傷19例，胸腔積液21例，少量氣胸 6例；肩胛骨骨折1例；皮下軟組織內(nèi)積氣2例；縱隔積氣1例；頸椎橫突骨折1例，腰椎橫突骨折3例7處；腰椎壓縮性骨折2例。

實(shí)際上X線診斷肋骨骨折漏診、誤診的原因很多，與患者的體型、配合程度，X線投照條件選擇是否恰當(dāng)；投照角度是否為切線位等因素相關(guān)，X線平片檢查有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)肋骨骨折或不能確診骨折或者漏診及多診，加拍左右斜位及結(jié)合數(shù)字胃腸機(jī)點(diǎn)片可以提高診斷準(zhǔn)確率；但這只針對(duì)一些受傷較輕患者且能夠配合檢查。加之急診科接診醫(yī)師很少開左右斜位胸片，甚至部分患者為復(fù)合傷患者，對(duì)于傷情較重，病情危急，由于不能站立、上肢無法上舉等原因不能完成普通X線左右斜位攝片，建議首選64層螺旋CT檢查。常規(guī)CT檢查，由于掃描層厚較厚，掃描時(shí)間長(zhǎng)，容易產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，影響骨折診斷，甚至出現(xiàn)假陽性，導(dǎo)致誤診。單一軸位圖片對(duì)肋骨骨折只能顯示某一段肋骨骨折，不能顯示全貌，不易準(zhǔn)確定位，對(duì)骨折線平行于掃描層面的骨折可能漏診。因此，臨床懷疑肋骨骨折，行X線檢查為陰性或可疑的患者，特別是有糾紛需要明確診斷患者，進(jìn)一步行64層螺旋CT掃描及后處理重建非常有必要。

3.3 MSCT的優(yōu)勢(shì) 64層螺旋CT采用不間斷容積掃描，在很短的時(shí)間內(nèi)(<10 s)快速完成一次全胸廓掃描，獲得較為理想的胸廓骨質(zhì)的全面掃描圖像，無須來回搬動(dòng)患者變換體位，患者容易接受[3]；不僅節(jié)約了檢查時(shí)間更減少了運(yùn)動(dòng)及呼吸偽影，而且可以減少患者的痛苦和贏得搶救時(shí)間。尤其是64層螺旋CT達(dá)到亞毫米0.625 mm層厚，達(dá)到各向同性的分辨率，64層螺旋CT利用其獨(dú)立的后處理工作站對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)或回顧性薄層重建。將薄層重建的數(shù)據(jù)采用MPR、VR等不同技術(shù)進(jìn)一步進(jìn)行重建，去除不需要的組織結(jié)構(gòu)，可以清晰的顯示骨折的類型、移位方向和損傷情況等，對(duì)骨折進(jìn)行多方位、任意角度旋轉(zhuǎn)，立體直觀的觀察骨折部位；識(shí)別微小的骨密度的異常改變，能最大程度地減少肋骨骨折的誤診和漏診，同時(shí)能發(fā)現(xiàn)胸廓其他部位骨折及胸廓內(nèi)臟器的損傷情況。CT三維重建技術(shù)明顯優(yōu)于常規(guī)X線和常規(guī)橫斷位CT掃描，本組病例多采用MPR二維及VR三維重建，其中MPR是對(duì)容積掃描所得圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行重組，得到冠狀位、矢狀位以及任意斜位的二維重建圖像，可以從不同方位、不同角度、任意平面進(jìn)行細(xì)致和準(zhǔn)確觀察骨折情況，達(dá)到切線觀察骨折的效果，避免了平行于X線的骨折線不易顯示的缺點(diǎn)[4]。MPR還能夠顯示骨折線的走行，準(zhǔn)確判斷骨折有無移位等情況，不足之處是整體觀稍差；VR是通過容積掃描采集數(shù)據(jù)所得全部像素的立體圖像顯示，利用了所有掃描信息，可任意選擇層面，任意方位進(jìn)行切割和旋轉(zhuǎn)，較為滿意地顯示出骨折線、移位，適合整體、立體觀察肋骨情況，對(duì)于完全骨折顯示比較好[5]，但VR受操作者調(diào)節(jié)閾值技術(shù)的影響較大，調(diào)節(jié)過高或過低均不利于對(duì)骨折的觀察，在于對(duì)細(xì)微無明顯錯(cuò)位骨折受到重建層厚的影響，顯示骨折斷端稍有欠缺。MPR與VRT配合可以起到互補(bǔ)的作用。64層螺旋CT軸位圖像結(jié)合MPR、VR重建圖像，能直觀全面地觀察肋骨骨折的位置、數(shù)量及鄰近肺組織、縱隔及膈下臟器損傷，具有很高的診斷價(jià)值。

3.4 避免肋骨骨折漏診的對(duì)策 從胸部外傷患者進(jìn)入放射科攝片，首先技術(shù)員應(yīng)該盡可能了解患者疼痛部位，膈上與膈下肋骨應(yīng)用不同的投照條件，必要時(shí)可以加拍切線位及左右斜位；診斷醫(yī)師應(yīng)增強(qiáng)責(zé)任心、養(yǎng)成良好的閱片習(xí)慣；仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單，閱片時(shí)X線平片應(yīng)從上到下，從里到外，按順序逐根觀察肋骨，并注意周圍的軟組織有無腫脹，雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、肩胛骨及胸、腰椎有無骨折；基層醫(yī)院沒有CT可結(jié)合胃腸機(jī)透視及加拍雙斜位平片，或者建議患者2周后復(fù)查或上級(jí)醫(yī)院多層CT掃描及三維重建。行CT掃描時(shí)掃描野應(yīng)包括所有肋骨，掃描野盡量大。CT圖片還可以觀察縱隔有無積氣挫傷、肺、胸膜、胸壁軟組織有無異常改變，胸骨、胸腰椎橫突及棘突有無骨折；膈下臟器有無挫傷。

64層螺旋CT掃描結(jié)合MR及VRT可在較短的時(shí)間內(nèi)明確骨折的部位、 范圍、數(shù)量及合并癥，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[6]。雖然64層螺旋CT肋骨三維在費(fèi)用上高出普通X線許多，而且輻射較普通X線多，但在交通意外與工傷事故中，涉及事故責(zé)任、經(jīng)濟(jì)賠償及刑事追究問題[6]。

綜上所述，64層螺旋CT檢查對(duì)肋骨骨折及并發(fā)傷的診斷有重要的應(yīng)用價(jià)值，并對(duì)臨床及時(shí)處理和治療具有積極的指導(dǎo)意義。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.011

215300 江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院放射科

R 814.42

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1002-7386(2014)15-2271-03

2014-01-07)