周連軍

(湖北省荊門市掇刀人民醫(yī)院 脊柱外科, 湖北 荊門, 448124)

腰椎不穩(wěn)是臨床上常見的一種骨科疾病，其發(fā)生率占脊椎總疾病的30%以上[1]，主要表現(xiàn)為由腰椎生理固定不穩(wěn)所引起的肌體放射性疼痛、跛行以及馬尾神經(jīng)綜合征(如直腸排便功能及小便排放失調(diào))等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。腰椎不穩(wěn)的傳統(tǒng)手術(shù)方法為單純椎間植骨融合治療，但臨床上發(fā)現(xiàn)該治療存在著復(fù)位穩(wěn)定性較差，術(shù)后植骨易松動、斷裂，手術(shù)失敗率較高等缺點(diǎn)。本科室2011年3月—2012年4月采用后路椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合器治療腰椎不穩(wěn)患者，取得較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月—2012年4月在本院骨科住院治療的腰椎不穩(wěn)患者73例，男40例，女33例，年齡43～87歲，平均(65.47±0.63)歲；發(fā)病0.5～2年。入院經(jīng)X線或CT檢查符合Hanley腰椎不穩(wěn)的判定標(biāo)準(zhǔn)[3]。73例患者中合并原發(fā)性高血壓21例、血脂異常41例、腦梗死9例、糖尿病7例、慢性胃炎13例、消化性潰瘍6例、慢性腎功能不全1例。按不穩(wěn)定節(jié)段分包括雙節(jié)段不穩(wěn): L2～L33例, L3～L411例, L4～L521例, L5～S14例；三節(jié)段不穩(wěn): L3～L4～L59例, L4～L5～S112例；多節(jié)段不穩(wěn): L3～L4～L5～S113例。隨機(jī)分為觀察組37例和對照組36例, 2組患者年齡、性別、病程、腰椎節(jié)段不穩(wěn)、合并基礎(chǔ)病種等一般資料比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組采用后路椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合器，患者取俯臥位，全麻，結(jié)合X線或CT結(jié)果定位椎體節(jié)段后，行后正中縱向切口，暴露相應(yīng)病變的椎板、關(guān)節(jié)突及橫突根部，植入相鄰不穩(wěn)定節(jié)段椎體的椎弓根螺釘，行全椎板減壓，切除增厚的黃韌帶，徹底松解減壓神經(jīng)根管，牽開保護(hù)神經(jīng)根和硬膜囊，暴露并摘除病變椎間盤及髓核，清除相鄰間盤的上下終板軟骨面，保留骨性終板。撐開器恢復(fù)椎間高度，提拉復(fù)位，將自體骨顆粒平鋪于椎間隙前緣后，置入填滿碎骨顆粒的椎間融合器，椎間隙后緣骨顆粒加壓；對照組采用單純椎間植骨融合術(shù)，患者麻醉、體位、手術(shù)入路、椎弓根釘置入及復(fù)位同觀察組，恢復(fù)椎間高度后，將剪成顆粒狀骨植入椎間隙，以骨沖子壓實(shí)椎間隙，以明膠海綿封填后縱韌帶缺口。所有患者術(shù)后，放置負(fù)壓引流，抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3 d復(fù)查腰椎CT，行主、被動直腿抬高運(yùn)動，防止神經(jīng)根粘連；術(shù)后1周俯臥練習(xí)腰背肌，2周后佩戴支具離床活動；3個月內(nèi)禁腰部屈曲、扭轉(zhuǎn)，術(shù)后3個月、6個月、1年、2年復(fù)診行X線檢查，影像學(xué)檢查確認(rèn)椎間骨性融合后可去除胸腰支具。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者術(shù)后的臨床療效、植骨融合率、Taillard滑脫率、腰椎前凸角和滑脫椎椎間高度指數(shù)的差異以及手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。療效判斷采用日本骨科學(xué)會腰背痛療效評定評分法(JOA評分)[4], 改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(17-術(shù)前評分)×100%, 其中≥75%為優(yōu), 50%≤R<74%為良，25%≤R<49%為可, R小于24%為差?？傆行?(優(yōu)+良+一般)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后1年臨床療效的比較

觀察組患者JOA評分中優(yōu)秀5例，良好9例，一般13例，總有效率為72.97%; 對照組優(yōu)秀4例，良好6例，一般16例，總有效率為72.22%。2組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者植Taillard滑脫率、腰椎前凸角和滑脫椎椎間高度指數(shù)的比較

2組患者術(shù)后1年、2年的Taillard滑脫率、腰椎前凸角和滑脫椎椎間高度指數(shù)較術(shù)前比較均有顯著差異(P<0.05), 且觀察組Taillard滑脫率、腰椎前凸角和滑脫椎椎間高度指數(shù)均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)前后Taillard滑脫率、腰椎前凸角和滑脫椎椎間高度指數(shù)比較

2.3 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間的比較

2組在手術(shù)時間、手術(shù)中出血量及住院時間方面比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較

3 討 論

腰椎L1～S1與其他脊柱節(jié)段相比，是肌體承受重力的主要受力部位，該段的剪切力較大，其中脊柱關(guān)節(jié)突、椎弓根峽部、腰背肌的主動收縮及完整的椎間盤是承受這一應(yīng)力的重要組成結(jié)構(gòu)。當(dāng)腰椎生理結(jié)構(gòu)發(fā)生退變或變異，該腰段承重功能減弱或消失，引起腰椎穩(wěn)定性改變[5]，其最主要癥狀包括腰背疼痛及神經(jīng)性跛行。臨床上部分患者可通過保守治療達(dá)到臨床緩解的效果，但對于保守治療無效及椎管和椎間孔狹窄已經(jīng)引起神經(jīng)損害的患者首選手術(shù)治療，目的在于重建病變節(jié)段的穩(wěn)定性、穩(wěn)固度及減壓神經(jīng)。植骨融合在腰椎不穩(wěn)的治療中具有保持脊柱長期穩(wěn)定的重要作用，椎體間融合、棘突椎板間融合、橫突間融合及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合等是臨床常用的融合方式[6]。研究[7]測定各融合術(shù)式的生物力學(xué)特性后指出采用單純的椎間植骨融合術(shù)，由于缺少前柱的有力支撐，會增加內(nèi)固定的應(yīng)力，降低脊柱的穩(wěn)定性。近年來，臨床上脊柱融合出現(xiàn)了新的技術(shù)方法即椎間融合器。舒冬平等[8]對52例退行性下腰椎不穩(wěn)患者應(yīng)用單純碳素纖維Cage椎間融合治療，隨訪1年時可達(dá)到100%的骨融合率。但同時也有學(xué)者[9]認(rèn)為單純椎間融合器治療可能出現(xiàn)遠(yuǎn)期椎間隙高度的再丟失以及較高的融合器沉降率等缺點(diǎn)。

后路椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合器治療腰椎不穩(wěn)主要有以下幾個方面的優(yōu)點(diǎn)[10-11]: ① 椎間融合器具有足夠的力學(xué)強(qiáng)度, 可以有效地增加腰椎的穩(wěn)定性，重建并維持腰椎的生理載荷, 后路椎弓根內(nèi)固定可以保持腰椎后路穩(wěn)定性[12-14]。二者聯(lián)合應(yīng)用可使脊柱前中后三柱的穩(wěn)定性增強(qiáng), 減少因固定強(qiáng)度不夠?qū)е碌闹补遣蝗诤稀⑷诤掀飨鲁? 椎弓根釘斷裂、松脫等并發(fā)癥, 防止復(fù)位丟失; ② 椎間融合器可以有效地使椎間高度保持穩(wěn)定，恢復(fù)并保持正常椎間解剖關(guān)系; ③ 融合器與上下終板有較大的接觸面積，其空心結(jié)構(gòu)可填充大量松質(zhì)骨，且自帶螺紋，不易移位，融合器前方可以植入大量的松質(zhì)骨，有利于提高融合率，而且由于椎間融合器的限制，植入的骨塊不易進(jìn)入椎管內(nèi)引起壓迫癥狀。

本研究結(jié)果表明，后路椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合器與單純椎間植骨融合對腰椎不穩(wěn)患者具有較好的治療效果[15-16], 兩種手術(shù)方式療效相當(dāng)，且2組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間等方面比較無顯著差異(P>0.05)。但是后路椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合器可以顯著改善腰椎不穩(wěn)患者的Taillard滑脫率、腰椎前凸角和滑脫椎椎間高度指數(shù)(P<0.05)。

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