馬宏祥, 張愛華

(山東省臨朐縣人民醫(yī)院, 1. 介入醫(yī)學(xué)科; 2. 藥劑科, 山東 臨朐, 262600)

急性S-T段抬高型心肌梗死(STEMI)患者早期施行再溶栓治療可降低病死率和改善預(yù)后，研究[1-2]表明急診經(jīng)皮冠狀動脈的直接介入治療(PCI)在持續(xù)地較好地開通梗死相關(guān)動脈(IRA)、挽救瀕死心肌、降低病死率方面優(yōu)于藥物溶栓治療。即使PCI開始時間晚于溶栓治療，其療效仍然優(yōu)于單純?nèi)芩ㄖ委焄3-4]。本研究觀察了170例STEMI患者分別采用急診直接PCI和溶栓后延遲PCI的臨床療效差異，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年1月—2011年10月急診入院的急性ST段抬高的心肌梗死患者170例為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 突發(fā)持續(xù)性缺血性胸痛≥30 min, 服用硝酸甘油后癥狀未緩解; ② 發(fā)病時間<12 h; ③ 心電圖至少有2個相鄰導(dǎo)聯(lián)S-T段呈弓背型抬高≥0.1 mV; ④ 無溶栓和PCI禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者; ② 合并嚴(yán)重自身臟器功能不全或心律失常者; ③ 合并內(nèi)分泌疾病者。所有患者按數(shù)字表法隨機分為直接PCI組和延遲PCI組, 每組85例。2組患者性別、年齡構(gòu)成、梗死部位等一般資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性，見表1。

1.2 方法

所有患者入院后立即給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服，直接PCI組患者隨后按介入程序給予介入治療，植入國產(chǎn)西羅莫司涂層支架。延遲PCI組隨后給予尿激酶150萬U，溶入100 mL生理鹽水中靜脈滴注, 2 h內(nèi)滴完。2 h后根據(jù)心梗后臨床試驗(TIMI)血流分級評價再通情況，溶栓后再通者于發(fā)病后第7天常規(guī)給予冠狀動脈造影檢查處理殘余狹窄，再行PCI治療。對溶栓治療未再通者2 h后行PCI。2組患者PCI術(shù)后藥物治療方案均為：植入支架后給予低分子肝素1 000 U/h, 24 h后改為皮下注射低分子肝素鈣, 5 000 U/次, 12 h/次，連用3～5 d; 阿司匹林300 mg/d, 3 d后改為100 mg/d; 氯吡格雷75 mg/d, 使用1年。2組患者均隨訪至出院后1年。

表1 2組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者PCI術(shù)后TIMI血流分級情況、PCI成功率、患者住院期間和出院后1年內(nèi)的全因死亡，心臟性死亡，非致死性心肌梗死、嚴(yán)重心絞痛、心功能Ⅳ級等不良事件的發(fā)生率。

1.4 心功能分級標(biāo)準(zhǔn)

采用美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)[5]。Ⅰ級：患者日?；顒恿坎皇芟拗?，一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛; Ⅱ級：體力活動輕度受限制，休息時無自覺癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛; Ⅲ級：體力活動明顯受限制，休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者PCI術(shù)后TIMI血流分級情況及支架植入成功率

直接PCI組85例有1例冠狀動脈造影正常，考慮為冠脈痙攣誤診為STEMI。余84例均為完全閉塞性病變，全部84例行常規(guī)程序化PCI治療及支架植入, 1例失敗，成功率為98.81%(83/84)。成功的83例中，支架植入后TIMI 3級血流的患者比例為93.98%(78/83), TIMI 2級血流者占6.02%(5/83)。延遲PCI組溶栓治療后血管再通率為51.76%(44/85), 再通的44例患者于發(fā)病后第7 d全部成功植入支架，術(shù)后TIMI 3級血流率占86.36%(38/44), TIMI 2級血流率占13.64%(6/44)。溶栓組未通者41例于溶栓后2 h行補救性PCI，成功率為97.56%(40/41)，術(shù)后TIMI 3級血流者67.5%(27/40)、TIMI 2級血流者為32.5%(13/40)。延遲PCI組術(shù)后TIMI 3級血流的患者總比例為60.00%(51/85), 支架植入總成功率為98.82%(84/85)。比較2組術(shù)后TIMI 3級血流的患者比例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01); 比較2組支架植入成功率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

直接PCI組術(shù)中18例發(fā)生無復(fù)流, 13例達(dá)TIMI 3級血流，逆轉(zhuǎn)率為72.22%(13/18), 而延遲PCI組術(shù)中有17例發(fā)生無復(fù)流，轉(zhuǎn)為TIMI 3級血流者僅為4例，逆轉(zhuǎn)率為23.53%(4/17), 2組比較有顯著性差異(P<0.01)。

2.2 2組患者住院期間及出院1年內(nèi)主要不良事件的發(fā)生率

出院后隨訪1年內(nèi)，直接PCI組失訪2例，并剔除冠狀動脈造影正常1例；延遲PCI組失訪1例。直接PCI組患者在住院期間及出院1年內(nèi)的全因死亡、心臟性死亡、非致死性再發(fā)心梗、頑固性心絞痛發(fā)作及心功能Ⅳ級的例數(shù)均較延遲PCI組少，其中心臟性死亡及心功能Ⅳ級發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者出院1年內(nèi)主要不良事件的發(fā)生率比較[n(%)]

與延遲PCI組比較，*P<0.05。

3 討 論

急性S-T段抬高性心肌梗死(STEMI)是臨床常見的心血管疾病之一，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)出較明顯的上升趨勢，是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的主要原因之一[6-7]。STEMI治療和預(yù)后的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞的冠狀動脈，持久而有效地恢復(fù)梗死心肌的再灌注，盡可能挽救最多的缺血損傷心肌，提高患者預(yù)后并降低死亡率[8]。靜脈溶栓治療和經(jīng)冠狀動脈溶栓PCI是目前臨床常用的STEMI治療方法，兩者各有優(yōu)缺點[9]。有研究[10]表明，靜脈溶栓治療90 min后再通率最多達(dá)70%～80%，平均50%～70%, TIMI 3級血流者最多達(dá)50%～55%, 殘余狹窄可使15%～30%缺血復(fù)發(fā)，且有0.3%～0.1%發(fā)現(xiàn)致命性顱內(nèi)出血。Gonzalez等[11]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓后的部分再通血管可能因血栓再次堵塞或動脈粥樣硬化性狹窄而發(fā)生再次閉塞，且靜脈溶栓的部分患者可能會有出血現(xiàn)象。Keekey等[12]對23個單中心和多中心的直接PCI與溶栓治療的隨機對照臨床試驗匯總分析表明：直接PCI患者30 d病死率(7.0%)顯著低于溶栓組(9.0%)(P=0.002); 非致死性再梗死亡率2組有顯著差異，腦卒中出血發(fā)生率也明顯減少。有研究[13]發(fā)現(xiàn), PCI組治療的再通率顯著高于靜脈溶栓組, 90%以上的患者TIMI血流分級可以達(dá)到3級，且血管再閉塞的概率低，缺血復(fù)發(fā)較少。因此，直接PCI已成為越來越成為治療STEMI的首要選擇。本研究結(jié)果表明，直接PCI組在住院期間及1年內(nèi)主要心臟事件的發(fā)生率低于延遲PCI組，尤其對心功能的影響更明顯，與上述報道一致[14-16]。直接PCI時存在的主要問題是術(shù)中無復(fù)流和術(shù)后支架內(nèi)血栓形成再狹窄，但術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象經(jīng)處理后，絕大多數(shù)患者的梗死相關(guān)動脈能恢復(fù)正常的血流，改善預(yù)后。而早期支架內(nèi)血栓形成發(fā)生再梗死主要與血栓負(fù)荷量大，術(shù)前抗凝抗血小板措施不當(dāng)及支架放置位置不恰當(dāng)有關(guān)[9], 只要聯(lián)合血栓抽吸，術(shù)前進(jìn)行充分抗凝治療，在梗死發(fā)生后12 h內(nèi)盡早行PCI治療，準(zhǔn)確定位放置支架，完全覆蓋病變，將會使血栓形成率及再梗死發(fā)生率顯著減低。本研究直接PCI組有18例患者無復(fù)流經(jīng)過處理均恢復(fù)到TIMI 2級以上血流，溶栓后延遲PCI組有17例患者發(fā)生無復(fù)流，經(jīng)綜合處理后僅少部分達(dá)TIMI3級血流。直接PCI組達(dá)TIMI3級血流率高于溶栓延遲PCI組，可能與下列因素有關(guān)：直接PCI組行PCI的時間早血栓負(fù)荷小，抽吸血栓容易；其次是微循環(huán)缺血時間短，損傷輕不易發(fā)生無復(fù)流或慢復(fù)流現(xiàn)象[17-18]。相反，延遲PCI組溶栓未通及假性再通者行PCI時間血栓負(fù)荷較大，微循環(huán)缺血時間長受損較重，易發(fā)生無復(fù)流和慢復(fù)流，且較難逆轉(zhuǎn)為正常血流，這些結(jié)果與上述文獻(xiàn)報道基本一致。但本研究中，2組患者術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生心肌再梗死及支架內(nèi)血栓形成的比例無顯著差異，可能與隨訪時間較短有關(guān)。

綜上所述，急性STEMI直接行PCI較溶栓后再行PCI更能降低患者發(fā)生不良心臟事件的概率，改善心功能，提高生活質(zhì)量。但由于隨訪時間短，病例數(shù)偏少，還有待進(jìn)一步擴大樣本進(jìn)行深入研究。

[1] Silber S, Albertsson P, Aviliés F F, et al. Guidelines for development of the no-reflow phenomenon in patients percutaneous coronary interventions. The task force for percutaneous coronary interventions of the European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J, 2005, 26(8): 804.

[2] Antman E M, Anbe D T, Armstrong P W, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. Circulation, 2004, 110: e82.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志, 2010, 38(8): 675.

[4] 陳韻岱, 宋現(xiàn)濤, 呂樹靜, 等. 12小時內(nèi)就診的急性心肌梗死患者治療現(xiàn)狀分析[J]. 中國介入心臟病學(xué)雜志, 2005, 13(1): 5.

[5] Phelan D, Patrick C, Thavendiranathan P, et al. Effect of aldosterone antagonism on cardiac function and exercise capacity is independent of NYHA classification: a meta-analysis of 1460 patients in randomized controlled trials[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2012, 59(13s1): E956.

[6] Dubey L, Sharma S, Gautam M, et al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction--a review[J]. Acta cardiologica, 2011, 66(6): 691.

[7] 張騫, 楊躍進(jìn), 王紅, 等. 極小的類胚胎樣干細(xì)胞在急性心肌梗死治療中的應(yīng)用[J]. 中華心血管病雜志, 201l, 39(5): 471.

[8] Liu H, Wang S, Lei Y, et al. Characteristics and advantages of traditional Chinese medicine in the treatment of acute myocardial infarction[J]. Journal of Traditional Chinese Medicine, 2011, 31(4): 269.

[9] Ugalde H, Ugalde D, Munoz M. Angioplasty compared to thrombolysis as the initial reperfusion therapy in acute myocardial infarction[J]. Revista medica de Chile, 2011, 139(11): 1396.

[10] Gibson C M, Cannon C P, Murphy S A, et al. Relationship of TIMI myocardial perfusion grade to mortality after administration of thrombolytic drugs[J]. Circulation, 2000, 101: 125.

[11] Gonzalez A, Sagardia J, Redondo A, et al. Alveolar hemorrhage as a complication of thrombolytic therapy[J]. Medicina, 2010, 71(6): 547.

[12] Keeley E C, Boura J A, Grines C L. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitive review of 23 randomized trials[J]. Lancet, 2003, 361(9351): 13.

[13] Farshid A, Arnolda L, Shadbolt B. Effect of transfer delay on left ventricular function after primary PCI for ST elevation myocardial infarction[J]. Heart, Lung and Circulation, 2012, 21(11): 689.

[14] 王小斌, 朱莉, 殷屹崗, 等. 急性心肌梗死患者經(jīng)橈動脈途徑行急診PCI療效觀察[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2010, 14(7): 47.

[15] 黃炫生, 張勵庭, 袁勇, 等. 急性心肌梗死急診介入治療療效與血管再通時間的關(guān)系[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2007, 27(1): 119.

[16] 葉桂萍. 整體護(hù)理干預(yù)對老年冠心病心臟介入治療的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2010, 14(16): 41.

[17] 松濤, 李凌, 高傳玉, 等. 末端B型利鈉肽原對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后急性心肌梗死患者預(yù)后預(yù)測價值[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2010, 30(3): 642.

[18] 孫黨紅, 王月, 張華, 等. 循證護(hù)理在心臟介入治療術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥中的應(yīng)用[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2010, 14(20): 51.