張 云, 吳志娟, 徐文藻

(江蘇省宜興市人民醫(yī)院 內(nèi)科, 江蘇 宜興, 214062)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)可以減少腫瘤患者反復(fù)穿刺的痛苦，保護(hù)好腫瘤患者外周血管，為腫瘤患者提供長期、大劑量化療藥物和高濃度營養(yǎng)物質(zhì)輸液治療建立一條有效、安全的通道，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[1]。腫瘤患者血管條件較差，臨床上需提高PICC置管成功率，降低傳統(tǒng)置管并發(fā)癥發(fā)生率，在這種情況下，超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)置入PICC導(dǎo)管應(yīng)運而生[2-3]。本研究比較超聲引導(dǎo)下使用改良Seldinger技術(shù)置入PICC導(dǎo)管與傳統(tǒng)PICC置管術(shù)，旨在為超聲結(jié)合改良Seldinger技術(shù)在腫瘤PICC置管患者中的規(guī)范操作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月—2013年1月本院收治的腫瘤化療、同意接受PICC置管治療患者140例，男77例，女63例，年齡45～72歲，平均年齡為57.3歲。本研究所有患者均病情診斷明確，符合化療治療標(biāo)準(zhǔn)；無精神類疾病和認(rèn)識、理解障礙，并無其他合并疾??；患者經(jīng)PICC導(dǎo)管維護(hù)小組成員進(jìn)行靜脈評估后，排除PICC穿刺禁忌患者。隨機將140例患者分成實驗組83例與對照組57例，2組患者在年齡、性別、疾病情況等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

實驗組: 83例患者采用超聲引導(dǎo)下使用改良Seldinger技術(shù)PICC置管，選用美國巴德公司生產(chǎn)的4 Fr三型瓣膜PICC導(dǎo)管，20 G的套管針。導(dǎo)管維護(hù)小組成員在核對患者身份后，囑注意及配合事項，經(jīng)B超下評估、定位選擇貴要靜脈血管后，消毒、鋪無菌洞布，選擇合適導(dǎo)針器，20 G穿刺針穿刺，見回血后固定穿刺針及超聲探頭，沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，達(dá)一定長度后分離導(dǎo)針器；放低穿刺針繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)絲，推送導(dǎo)絲前進(jìn)直至余10～15 cm時，在穿刺點周圍注射2%利多卡因局麻，用擴皮刀沿導(dǎo)絲上方解剖，與導(dǎo)絲成平行的角度做皮膚切開以擴大穿刺部位的皮膚切口，沿導(dǎo)絲送入插管鞘，邊旋轉(zhuǎn)邊用力向前推進(jìn)，直至插管鞘完全進(jìn)入血管；同時拔出擴張器和導(dǎo)絲，沿插管鞘置入PICC導(dǎo)管至預(yù)插管長度，撕裂插管鞘校對置管長度；撤出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲，體外導(dǎo)管保留7～9 cm，抽回血沖封管，拍X胸片，確定導(dǎo)管置入的位置在上腔靜脈。

對照組: 57例患者采用傳統(tǒng)PICC置管方法，選用美國巴德公司生產(chǎn)的PICC穿刺包，導(dǎo)管型號為18 G(4 Fr), 由PICC導(dǎo)管維護(hù)小組成員肉眼直視下選擇貴要靜脈盲刺放置導(dǎo)管。用穿刺針穿刺肘部血管，見回血后拔出針芯，直接送入導(dǎo)管即可。置管后立即行X線胸片以確定導(dǎo)管位置。觀察指標(biāo): 2組患者在置管成功后，由PICC導(dǎo)管維護(hù)小組成員進(jìn)行臨床追蹤觀察，隨時掌握患者情況。主要觀察記錄穿刺點出血情況、靜脈血栓、機械性靜脈炎、導(dǎo)管移位、留置導(dǎo)管時間、拔管原因等相關(guān)情況。將結(jié)果記錄歸納分類，以便進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

① 1次置管成功率: 1次PICC置管成功，重復(fù)穿刺或無法穿刺即為失敗; ② 穿刺點出血：觀察患者24 h內(nèi)穿刺點發(fā)生穿刺點局部滲血; ③ 機械性靜脈炎：機械性靜脈炎通常發(fā)生在置管后1周內(nèi)，在本研究中機械性靜脈炎判定標(biāo)準(zhǔn)，按靜脈輸液護(hù)士協(xié)會機械性靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)[4](0級：無臨床表現(xiàn)；1級：輸液部位發(fā)紅，可出現(xiàn)腫脹，無“紅線”樣改變，觸之無條索狀改變；2級：輸液部位發(fā)紅，可出現(xiàn)腫脹，有“紅線”樣改變，觸之無條索狀改變；3級：輸液部位發(fā)紅，可出現(xiàn)腫脹，有“紅線”樣及條索狀改變；4級：輸液部位疼痛且伴有發(fā)紅或腫脹，條索樣物形成，可觸到條索狀的靜脈>2.5 cm, 有膿液滲出); ④ 靜脈血栓：在靜脈血流遲緩，血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)膜損傷條件下，靜脈發(fā)生急性非化膿性炎癥，并繼發(fā)血栓形成的疾病; ⑤ 導(dǎo)管移位：導(dǎo)管前端未進(jìn)入中心靜脈而誤進(jìn)入頸內(nèi)靜脈或滯留在外周靜脈。以X線攝片結(jié)果確診導(dǎo)管移位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

將2組患者數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理，組間比較采用t值檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 1次置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生率

實驗組較對照組1次置管成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者1次置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 2組患者PICC置管時穿刺點出血情況比較

以0.5 mL出血量為分界標(biāo)準(zhǔn)，實驗組76例患者穿刺點出血量<0.5 mL, 占91.6%, 對照者51例患者穿刺點出血量<0.5 mL, 占89.5%, 2組患者穿刺點出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組患者PICC導(dǎo)管留置時間比較

以PICC置管成功至本次研究結(jié)束時間為計算周期，實驗組導(dǎo)管留置時間(63.7±22.3) d, 對照組導(dǎo)管留置時間為(45.8±19.1) d, 實驗組導(dǎo)管置管時間顯著長于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組患者PICC拔管原因分析

本次研究周期內(nèi)，實驗組共完成置管治療74例，因并發(fā)癥原因拔管2例、患者主觀要求拔管3例，患者治療失敗死亡4例；對照組共完成置管治療45例，因并發(fā)癥原因拔管6例、患者主觀要求拔管3例，患者治療失敗死亡3例。2組拔管原因數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)PICC置管是近年來興起的新技術(shù)[5]，即在超聲引導(dǎo)下通過導(dǎo)絲先置入微血管鞘，再置入導(dǎo)管的PICC置管方法[6-7]。1953年瑞典放射科醫(yī)師Seldinger改良了傳統(tǒng)的靜脈置入導(dǎo)管方法，應(yīng)用導(dǎo)絲導(dǎo)管交換置入中心靜脈導(dǎo)管的技術(shù)，后來這種技術(shù)以他的名字塞丁格命名[8]。從本研究結(jié)果來看，超聲引導(dǎo)下使用改良Seldinger技術(shù)置入PICC導(dǎo)管與傳統(tǒng)的PICC置管相比具有明顯優(yōu)勢: ① 實驗組操作者在超聲探頭的導(dǎo)引下，可以清楚地看到患者貴要靜脈的血管結(jié)構(gòu)、走向、內(nèi)徑大小，是否狹窄、畸形，確定合理的穿刺方案，所以穿刺成功率較高；而對照組傳統(tǒng)的PICC置管完全是憑借操作者的個人經(jīng)驗，肉眼觀察進(jìn)行盲目穿刺，穿刺成功率低也是必然。據(jù)國外Hornsby等[9]研究結(jié)果顯示，采用常規(guī)傳統(tǒng)PICC穿刺法置管成功率在56%～70%, 而超聲導(dǎo)引結(jié)合MST進(jìn)行的穿刺成功率達(dá)到93%～95%, 與本次研究結(jié)果1次置管92.8%的成功率相同; ② 超聲導(dǎo)引結(jié)合MST技術(shù)采用的是20 G穿刺針，比傳統(tǒng)PICC置管所使用的18 G穿刺針細(xì)小，也有利于1次置管成功。本次研究中實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%, 對照組并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到10.5%，對照組遠(yuǎn)高于實驗組，證實了超聲引導(dǎo)下使用改良Seldinger技術(shù)PICC置管可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，與其使用的20 G穿刺針細(xì)小，操作者具有清晰的患者貴要靜脈視野有著密切關(guān)系，穿刺針的細(xì)小減少了血管內(nèi)壁的損傷，傳統(tǒng)的PICC置管采用的18 G穿刺針，盲穿易造成血管損傷，引起穿刺相關(guān)感染。

本次研究結(jié)果顯示，實驗組置管時間長，有利于患者的治療效果，減少患者反復(fù)穿刺的痛苦、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，節(jié)省臨床護(hù)士的工作量。超聲引導(dǎo)下使用改良Seldinger技術(shù)PICC置管選擇上臂貴要靜脈穿刺，避免了肘部活動時導(dǎo)管對血管壁的摩擦，易于固定，增加患者置管手臂的自由活動能力與舒適度[10]。

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