歐雙權(quán)

(四川省達(dá)州市中心醫(yī)院，四川 達(dá)州，635000)

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)(MIPPO)是上世紀(jì)九十年代興起的一種由生物學(xué)材料作為基礎(chǔ)的微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)[1]，最早應(yīng)用于下肢骨尤其是股骨轉(zhuǎn)子下及股骨下端的骨折固定。其最大的優(yōu)點(diǎn)在于固定鋼板相當(dāng)于內(nèi)固定支架對(duì)病骨進(jìn)行固定，因而可保護(hù)局部血供，促進(jìn)骨折愈合，因而較傳統(tǒng)治療方法有明顯優(yōu)勢。隨著材料技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)療實(shí)踐的加深，MIPO的應(yīng)用日益擴(kuò)展，目前國內(nèi)其應(yīng)用于脛骨及上肢骨的報(bào)道已較為常見。作者對(duì)2011年1月—2013年12月收治的58例肱骨近段粉碎性骨折患者實(shí)施MIPPO治療，總體效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2013年12月本院收治的重度失血性休克患者58例，其中男40例，女18例，平均年齡(42.41±37.88)歲；致傷原因包括車禍27例，高空墜落11例，摔傷10例，其他原因10例；傷后至接受手術(shù)平均時(shí)間(22.24±7.43) h。骨折類型：根據(jù)Neer分型，Ⅱ型患者21例，Ⅲ型患者18例，IV型患者19例。

1.2 治療方法

患者均采用持續(xù)硬膜外及面罩吸入麻醉，取仰臥位，患側(cè)肩后墊高。通過肩峰下外側(cè)入路，分離三角肌，去除骨折端周圍軟組織及血腫，明確肱二頭肌長頭肌腱及大小結(jié)節(jié)位置后，在肱骨大小結(jié)節(jié)、骨折遠(yuǎn)斷端以及肱骨頭的下緣通過克氏針鉆孔洞，進(jìn)行牽引復(fù)位及臨時(shí)固定。復(fù)位后如有骨質(zhì)缺損，可行自體或異體骨植入，以使患處解剖結(jié)構(gòu)完整。通過C臂機(jī)術(shù)中透視肱骨近端復(fù)位良好后，將鎖定鋼板置結(jié)節(jié)間溝后緣1 cm，近端離肱骨大結(jié)節(jié)近端止點(diǎn)0.5 cm的位置，在肱骨近端利用鎖定螺釘進(jìn)行固定，肱骨干部則用AO標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)骨螺釘固定。另外，對(duì)于粉碎程度較重的Neer Ⅳ型骨折，可將撕裂的肩袖用可吸收縫線通過鎖定鋼板近端的縫合孔進(jìn)行縫合修補(bǔ)。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均未行外固定，僅囑臥床休息，術(shù)后24～72 h即行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，影像學(xué)檢查證實(shí)骨折部位完全愈合后可行肌力恢復(fù)訓(xùn)練。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

58例患者手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，平均住院時(shí)間(16.35±2.71) d，骨折部位完全愈合55例，平均愈合時(shí)間(13.53±2.64)周，3例患者X線檢查未見骨痂生長；功能恢復(fù)情況，根據(jù)Neer評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，滿分為100分，平均得分為(85.44±10.95)，其中優(yōu)37例，良18例，優(yōu)良率100%。不同骨折分型愈合時(shí)間及功能恢復(fù)情況比較，Ⅱ型較Ⅲ型患者無明顯差異(P<0.05)，Ⅳ型較Ⅱ型、Ⅲ型患者愈合時(shí)間有明顯延長(P<0.05)，功能恢復(fù)得分明顯減少(P<0.05)。見表1。

D表1 3型患者愈合時(shí)間及Neer評(píng)分比較

3 討 論

肱骨近段粉碎性骨折是臨床最為常見的骨折類型之一，由于肱骨近段所處的特殊解剖位置，使得其容易在如車禍、墜落、意外摔倒、砸傷、生產(chǎn)事故等情況下受到較為嚴(yán)重的傷害，進(jìn)而產(chǎn)生粉碎性骨折。一旦發(fā)生肱骨近端粉碎性骨折后，患者傷肢喪失運(yùn)動(dòng)能力，如不及時(shí)治療可能引發(fā)傷處炎癥并進(jìn)而引發(fā)敗血癥等，長期可使傷肢肌肉萎縮[2]，最終致殘。但傳統(tǒng)的AO切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)治療肱骨近端粉碎性骨折的治療方法效果并不理想，除切口過大、愈合及防控感染的難度較大以及術(shù)后局部血運(yùn)不理想造成恢復(fù)時(shí)間增加外，根據(jù)劉慶軍等[3]的報(bào)道，ORIF造成骨移植及肱骨頭壞死的情況要明顯高于MIPPO。MIPPO是通過微創(chuàng)技術(shù)在影像學(xué)技術(shù)指引下，通過較小切口植入鋼板進(jìn)行固定，這種操作有以下好處: ① 造成肱骨近端粉碎性骨折的情況通常會(huì)對(duì)肩袖造成撕裂等較大損傷，傳統(tǒng)切開術(shù)式由于切口較大，并需要大量剝離肩關(guān)節(jié)處軟組織，因而會(huì)加重肩袖損傷，造成肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，以致畸形等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響治療效果[4-5]; ② 由于關(guān)節(jié)的特殊解剖結(jié)構(gòu)，使得肩關(guān)節(jié)處血流緩慢，因而在損傷后保護(hù)本已較差的血運(yùn)是促進(jìn)患處愈合，預(yù)防肱骨頭壞死的當(dāng)務(wù)之急[6]。MIPPO由于鋼板與螺釘之間存在固定角度，因而預(yù)留充足空間使得患處血運(yùn)良好，因而加快了愈合時(shí)間，并有效防止肱骨頭壞死; ③ MIPPO的固定效果較之直接接觸斷骨的傳統(tǒng)鋼板固定，其固定效果相似[7]，但其對(duì)骨膜和髓腔血供損傷更小，因而其骨痂生長率及生長速度均優(yōu)于傳統(tǒng)方法。本研究通過對(duì)其術(shù)后切口愈合情況、傷骨愈合時(shí)間及不同損傷類型間比較進(jìn)而評(píng)估MIPPO對(duì)于肱骨近端粉碎性骨折的治療效果，通過Neer評(píng)分對(duì)患處功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)估。發(fā)現(xiàn)所有患者手術(shù)切口均未發(fā)生明顯感染，傷骨愈合時(shí)間及住院時(shí)間分別為(13.53±2.64)周和(16.35±2.71) d，與其他研究[8-10]報(bào)道的MIPPO的相應(yīng)數(shù)據(jù)類似。作為功能評(píng)估指標(biāo)的Neer評(píng)分，其滿分100分，評(píng)分越高說明功能恢復(fù)越理想，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。本組平均得分為(85.44±10.95)，優(yōu)良率100%，不同Neer分型之間比較，其愈合時(shí)間及Neer評(píng)分除IV型明顯延長外，其他兩型相似，這說明由于MIPPO的保護(hù)骨膜及血運(yùn)的良好效果，使得除極嚴(yán)重?fù)p傷之外的肱骨近端粉碎性骨折在愈合及功能恢復(fù)方面效果趨同。這從另一方面說明了MIPPO對(duì)肱骨近端粉碎性骨折的良好治療效果。

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