王繼峰

(山東省東營市第二人民醫(yī)院 骨科，山東 東營，257335)

陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部損傷中較常見的一種類型，文獻[1]報道其約占10%。肩鎖關(guān)節(jié)的主要作用是協(xié)同肩關(guān)節(jié)活動，陳舊性的脫位使得患者容易出現(xiàn)局部慢性疼痛不適、肩關(guān)節(jié)功能受限以及慢性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，對患者的日常生活和工作造成不良的影響[2]。目前，陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療總原則主要有兩個方面，其一是有效的肩鎖關(guān)節(jié)固定，目前鎖骨鉤鋼板固定法已被臨床骨科醫(yī)生廣泛認同和應(yīng)用，較多研究[3]均認為其效果優(yōu)于傳統(tǒng)的克氏針、可吸收的螺釘?shù)?；其二是重建喙鎖韌帶，目前臨床上存在較多重建方法和材料，如自體材料(肌腱、闊筋膜)、人工生物材料(碳纖維韌帶、不可吸收縫線)等，具體臨床療效文獻報道不一。本研究探討不同手術(shù)方法治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)的臨床療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年1月—2013年6月收治的陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者84例，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組42例。研究組中男27例，女15例，平均年齡(32.7±11.5)歲；陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位位于左側(cè)29例，右側(cè)13例；參照Rockwood分型法，Ⅲ型39例，Ⅳ型3例；交通意外傷20例，高空意外墜傷16例，摔傷/跌傷4例，打架致傷2例；病程平均(18.5±12.7) d。對照組中男25例，女17例，平均年齡(34.3±12.6)歲；陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位位于左側(cè)28例，右側(cè)14例；參照Rockwood分型法，Ⅲ型38例，Ⅳ型2例；交通意外傷17例，高空意外墜傷14例，摔傷/跌傷5例，打架致傷4例；病程平均(20.1±11.3) d。納入標準: ① 經(jīng)肩部X線檢查，并參照癥狀及體征確診為陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位者; ② 符合手術(shù)治療指證者。排除標準: ① 喙突部解剖異常或存在骨折者; ② 開放性損傷或已存在感染者; ③ 存在嚴重神經(jīng)損害者。

1.2 治療方法

研究組患者應(yīng)用鎖骨鉤鋼板固定聯(lián)合喙鎖韌帶闊筋膜條重建法治療，患者取頭高足低手術(shù)體位，頸叢區(qū)域麻醉后在肩峰前上緣和鎖骨外側(cè)處做弧形切口，切口長約8.5 cm。避免損害頭部靜脈，以肩峰和鎖骨外側(cè)的三角肌分離骨膜為三角肌起點，進行斜方肌與三角肌的切分，暴露肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、肩峰及喙突，將關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫、碎片、軟骨盤等徹底清除干凈。肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，并在靠近骨皮質(zhì)的位置插入構(gòu)鋼板的側(cè)構(gòu)，避免肩峰下滑囊的損害；鎖骨上緊壓著鋼構(gòu)板的其他位置，用松質(zhì)骨螺釘和皮質(zhì)骨螺釘分別固定肩鎖關(guān)節(jié)及其他部位。固定完畢后取長度在13～14 cm，寬度在1.3～1.5 cm大小的闊筋膜條，經(jīng)對邊縫合處理后，以“V”重建喙鎖韌帶。對照組患者采用鎖骨鉤鋼板固定聯(lián)合不可吸收縫線重建喙鎖韌帶法治療，在肩鎖關(guān)節(jié)前上方做弧形切口，觀察喙鎖韌帶等情況并將關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫、碎片、軟骨盤等徹底清除干凈。采用鎖骨鉤鋼板固定后，采用3～5根不可吸收縫線編織成帶狀，分別從喙突和鎖骨處鉆孔，穿入編織帶，收緊并打結(jié)，完成喙鎖韌帶重建。

1.3 觀察指標

預(yù)后情況采用Lazzcano標準進行評分，優(yōu)：肩部活動自如，無疼痛感，無自覺量；良：肩關(guān)節(jié)活動時稍有疼痛或者受限，自覺量相應(yīng)減弱；差：關(guān)節(jié)活動疼痛，自覺力明顯降低，活動程度大大受限。優(yōu)、良均視為有效。觀察術(shù)后的再脫位以及并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗/Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組患者預(yù)后有效率為73.8%，顯著高于對照組的51.1%，而預(yù)后差發(fā)生率為26.2%，顯著低于對照組的50.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

研究組的術(shù)后復(fù)發(fā)率為11.9%，顯著低于對照組的30.9%(P<0.05); 研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，顯著低于對照組的38.1%(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

鎖骨關(guān)節(jié)是由間鎖韌帶、三角肌與斜方肌的附著部位以及喙鎖韌帶(斜方韌帶、錐狀韌帶)來維持穩(wěn)定性。肩鎖關(guān)節(jié)屬平面關(guān)節(jié)，可做各方向的微動運動。肩鎖關(guān)節(jié)脫位并非少見，在肩部損傷中占4%～6%，其發(fā)病原因主要為直接暴力引起的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶的損傷，嚴重時也可造成斜方肌與三角肌相交處的纖維結(jié)構(gòu)的破壞，其次是因間接暴力引起的肩胛骨上移損傷累及肩鎖韌帶所致。目前，手術(shù)治療是陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位最有效的治療方法，其中以鎖關(guān)節(jié)復(fù)位固定以及喙鎖韌帶的修復(fù)為主要的治療方案[4]。鎖骨鉤鋼板固定法因其既可維持縱向的穩(wěn)定性，又可保持肩鎖關(guān)節(jié)的微動狀態(tài)，對關(guān)節(jié)面無損傷等優(yōu)點而廣泛應(yīng)用于臨床[5]。文獻[6]報道其可避免傳統(tǒng)固定方法如克氏針、螺釘?shù)壤喂绦圆桓?、?nèi)固定物易滑脫、甚至斷裂的缺點。正常喙鎖韌帶由斜方韌帶、錐狀韌帶組成，其可對肩鎖關(guān)節(jié)的外展范圍起限制作用，進而有利于上肢的活動，因此喙鎖韌帶的重建是陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療的重點[7]。重建喙鎖韌帶的方法較多，如喙肩韌帶轉(zhuǎn)位法、肌腱、闊筋膜替代法、各種人工生物材料(碳纖維韌帶、不可吸收縫線)替代術(shù)等，哪種方法效果更佳，研究結(jié)論不盡一致[8]。闊筋膜重建法在臨床中具有很高的臨床應(yīng)用價值。闊筋膜為股部的深筋膜，其范圍寬闊，致密堅厚，是韌性較好的組織，且取材來源于本身，能夠為受損組織提供新生的結(jié)締組織與滑膜營養(yǎng)液，極易與周圍組織發(fā)生黏合，能夠快速恢復(fù)營養(yǎng)供應(yīng)，并且手術(shù)創(chuàng)傷小，大大減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，生物相容性較高，因此本實驗選用闊肌膜作為修復(fù)喙鎖韌帶的基本材料。而闊肌膜采用“V”型方式進行縫合，能夠保證肩鎖關(guān)節(jié)受到垂直和水平方向的穩(wěn)定性，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究分別采用鎖骨鉤鋼板固定聯(lián)合喙鎖韌帶闊筋膜條重建法、鎖骨鉤鋼板固定聯(lián)合不可吸收縫線重建喙鎖韌帶法治療，其試驗結(jié)果顯示研究組患者預(yù)后優(yōu)良率顯著高于對照組，表明鎖骨鉤鋼板固定聯(lián)合喙鎖韌帶闊筋膜條重建法治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床效果更佳，與許昌兵等[9]研究結(jié)論較相近。分析原因是喙鎖韌帶對于肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有著重要的作用，本次試驗采用“V”型闊筋膜條重建法是以喙突為起點，建立兩個分力點，然后在鎖骨干的兩個骨孔為合力點，相比與垂直編入編織袋法在垂直方向所承重的力更大，更加符合肩關(guān)節(jié)部位的生物力學(xué)的特點；另一方面，喙突在解剖結(jié)構(gòu)上連接肱二頭肌短頭、喙肱肌等部位，這些部分肌肉組織能夠增大肩鎖固定位置的靜力作用，保持其上下水平位置的穩(wěn)定性，以“V”型闊筋膜條進行縫合，增大垂直和上下水平位置的穩(wěn)定性，有利于肩關(guān)節(jié)部位的功能的恢復(fù)。另外，本研究對兩種手術(shù)方法的術(shù)后再脫位以及并發(fā)癥的發(fā)生率進行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鎖骨鉤鋼板固定聯(lián)合喙鎖韌帶闊筋膜條重建法的再脫位以及總并發(fā)癥的發(fā)生率均較對照組明顯降低。劉海燕等[10]研究認為，應(yīng)用不可吸收縫線等人工材料重建喙鎖韌帶法具有容易磨損的缺點，同時還有引起鎖骨、喙突骨折的風(fēng)險，導(dǎo)致修復(fù)固定的部位無法長時間固定，承受較大的應(yīng)力，而通過取用患者自身的闊筋膜來重建

喙鎖韌帶的方法可以維持肩鎖關(guān)節(jié)的長期穩(wěn)定性，主要原因為通過闊筋膜使喙鎖韌帶與喙突之間形成紐帶，防止鎖骨的滑落，同時又可以為肩胛骨的外旋提供較大的轉(zhuǎn)角和空間，使得肩臂活動更加自如，另一個突出優(yōu)點是鎖骨鉤鋼板固定聯(lián)合喙鎖韌帶闊筋膜條重建法的取材廣泛、牽張力好、韌性強等優(yōu)點，臨床應(yīng)用具有較好的效果。

[1]陳剛，龔遂良，范國明，等.雙帶袢內(nèi)置紐扣鋼板重建固定技術(shù)治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位10例[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(5): 446.

[2]陳云豐，陸葉，王海明，等.ENDOBUTTON 技術(shù)重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(6): 539.

[3]Virtanen K J，Remes V M，Tulikoura I T，et al.Surgical treatment of Rockwood grade-V acromioclavicular joint dislocations: 50 patients followed for 15-22 years[J].Acta orthopaedica，2013，84(2): 191.

[4]黃淑明，蘭樹華，鄭榮宗，等.帶袢鋼板治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].臨床骨科雜志，2013，16(4): 467.

[5]紀益魁，徐煜，周飛翔，等.陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16(005): 600.

[6]Scheibel M，Dr O Schel S，Gerhardt C，et al.Arthroscopically assisted stabilization of acute high-grade acromioclavicular joint separations[J].The American journal of sports medicine，2011，39(7): 1507.

[7]方加虎，陳群，張子韜，等.臨床病例討論-分型誤判導(dǎo)致的陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15(9): 827.

[8]何仁高，鄒國耀.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位32例體會[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(31): 6656.

[9]許昌兵，錢增杰，張長虹，等.不可吸收縫線編織重建喙鎖韌帶治療陳舊性生肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].實用骨科雜志，2011，17(9): 839.

[10]劉海燕，劉長貴，邊朝暉，等.鉤板固定闊筋膜條重建喙鎖韌帶治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].實用骨科雜志，2011，17(2): 157.