劉 濤

(山東省東營(yíng)市廣饒縣人民醫(yī)院 普胸外科，山東 東營(yíng)，257300)

肺癌是全球范圍內(nèi)危害人類健康和生命的疾病之一，其中80%～85%的原發(fā)性支氣管肺癌屬非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)，NSCLC的治療以外科治療為首選。目前隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腋下小切口肺癌根治術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)的外側(cè)切口肺癌根治術(shù)，并在臨床廣泛推廣應(yīng)用。本研究通過(guò)分析腋下小切口與傳統(tǒng)后外側(cè)切口肺癌根治術(shù)的臨床效果，旨在探討腋下小切口肺癌根治術(shù)的有效性及可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年3月—2013年5月收治的NSCLC 患者123例，將患者根據(jù)個(gè)人意愿分為觀察組(腋下小切口肺癌根治術(shù))65例和對(duì)照組(行傳統(tǒng)后外側(cè)切口肺癌根治術(shù))58例。所有患者均經(jīng)纖維支氣管鏡活檢、痰細(xì)胞學(xué)檢查或術(shù)后病理活檢確診，確定無(wú)骨、腦、肝臟轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前均未接受任何治療，且能耐受全麻及肺葉切除術(shù)者，并按照國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)(UICC)肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)分期。2組患者的性別、年齡、病理類型、臨床分期及肺功能等方面的臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 方法

所有患者均采用雙腔氣管插管全麻，取健側(cè)臥位，固定患側(cè)上肢。觀察組行腋下小切口肺癌根治術(shù)，即沿患者腋下第3或第4肋間開(kāi)一個(gè)10～13 cm橫切口，將患者皮膚及皮下組織切開(kāi)后，分離背闊肌，沿前鋸肌肌纖維走向分開(kāi)鋸肌，再沿下一肋骨上緣切開(kāi)肋間肌，不必切斷肋骨，用開(kāi)胸器撐開(kāi)肋間后，行常規(guī)病變肺葉切除術(shù)，絲線結(jié)扎、合攏切口，縫合鋸肌、皮下組織、皮膚等，并常規(guī)放置引流管、引流條；對(duì)照組行傳統(tǒng)后外側(cè)切口肺癌根治術(shù)，沿鎖骨中線至肩胛線第5或6肋間切口，切斷肋骨。2組均常規(guī)行病變肺葉切除術(shù)和肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間及VAS疼痛評(píng)分和術(shù)后2個(gè)月的肺功能。比較2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況和術(shù)后半年的預(yù)后情況。疼痛程度采用VAS評(píng)分于術(shù)后第3天進(jìn)行調(diào)查，最高10分，分值越高，疼痛越明顯[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)中一般情況比較

觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度及術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中一般情況比較

2.2 2組患者術(shù)后一般情況比較

觀察組術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間及VAS評(píng)分均明顯少于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組術(shù)后2個(gè)月的肺功能情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3 。

表3 2組患者術(shù)后一般情況比較

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后2例肺部感染，2例切口感染，1例肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；對(duì)照組3例肺部感染，2例切口感染，2例肺不張，2例肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(7.69%)明顯低于對(duì)照組(15.51%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組患者術(shù)后半年預(yù)后情況

2組患者術(shù)后半年復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后半年預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討 論

近年來(lái)，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和環(huán)境污染的加重，肺癌發(fā)病率和死亡率逐年增長(zhǎng)，其中80%的患者患有NSCLC[2]。目前NSCL是中國(guó)增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一，已位于惡性腫瘤的第3位，特別在北京、上海等大城市，肺癌的發(fā)病率已居首位[3]。目前，NSCL治療首選手術(shù)治療，手術(shù)治療也主要適用于I期、II期和部分IIIa期。由于肺癌早期缺乏特異的臨床表現(xiàn)及受到醫(yī)療條件等客觀因素的影響，臨床上肺癌在確診時(shí)往往多為晚期，往往錯(cuò)過(guò)了最佳的手術(shù)治療期。盡管如此，手術(shù)治療仍然是可切除的肺癌患者最有效的手段及首選的治療方式，其5年生存率明顯高于其他治療手段[4]。需要明確的是，雖然手術(shù)治療能切除原發(fā)病灶及局部腫大的淋巴結(jié)，但是外科手術(shù)治療后主要的問(wèn)題是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移，因此，NSCL術(shù)后局部適形化放療和全身化療必不可少，對(duì)于改善患者術(shù)后生活治療和遠(yuǎn)期預(yù)后具有不可替代的作用。長(zhǎng)期以來(lái)，肺癌根治手術(shù)的手術(shù)入路多采取胸部后外側(cè)切入的標(biāo)準(zhǔn)切口[5]。其主要有優(yōu)點(diǎn)在于其手術(shù)視野好，降低手術(shù)難度，利于徹底切除原發(fā)病灶，方便解剖縱隔以利縱隔淋巴結(jié)清掃，但是該術(shù)式手術(shù)切口長(zhǎng)(約25～30 cm)，需要切斷肋骨、背闊肌和前鋸肌，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，且往往對(duì)肩關(guān)節(jié)的功能造成不同程度的影響，常常導(dǎo)致凍結(jié)肩的發(fā)生[6]。另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)的外側(cè)切口入路術(shù)后疼痛明顯，患者往往應(yīng)為疼痛不愿咳痰及呼吸機(jī)鍛煉，容易造成肺不張和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。后外切口肺癌根治術(shù)需要進(jìn)一步改善以避免上述方面的缺陷。隨著手術(shù)器械的發(fā)展和微創(chuàng)觀念的深入人心，腋下小切口開(kāi)始被用于肺癌根治術(shù)，其能有效彌補(bǔ)后外切口肺癌根治術(shù)缺陷[8]。

觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間及VAS評(píng)分均明顯少于對(duì)照組，觀察組術(shù)后2個(gè)月的肺功能情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。腋下切口小分離正常組織較少，操作簡(jiǎn)單，因此手術(shù)時(shí)間及出血量明顯減少。再者，縮小手術(shù)切口，減少手術(shù)創(chuàng)傷也是外科臨床醫(yī)師孜孜追求的目標(biāo)。腋下小切口對(duì)患者神經(jīng)的損傷較小，肋間神經(jīng)的損害局限在外周，對(duì)神經(jīng)主干的創(chuàng)傷小，大部分肌肉被保留或未被完全斷離；肩胛骨周圍的肌群未被切斷等因素降低了腋下小切口肺癌根治術(shù)后患者的疼痛感。而患者術(shù)后疼痛輕，減少了患者患者的痛苦，有利于患者早期進(jìn)行呼吸功能的鍛煉，患者術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

小切口肺癌根治術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于后外側(cè)切口組，同時(shí)2組患者術(shù)后半年的預(yù)后情況與對(duì)照組相似，表明小切口肺癌根治術(shù)能取得與外側(cè)切口相似近期根治效果，但由于作者的研究樣本量小，且隨訪的時(shí)間有限，因此，2種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步觀察。雖然腋下小切口肺癌根治術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是并不是所有的肺癌患者均可采用腋下小切口的方式行肺癌根治術(shù)，以下幾種情況應(yīng)避免采用腋下小切口[9]: ① 胸腔手術(shù)史者及胸膜炎的患者; ② 肺上溝癌及橫膈膜與胸后壁腫瘤; ③ 肺門(mén)血管處理有困難的患者; ④ 需要行肺血管成形術(shù)與支氣管成形術(shù)的患者; ⑤ 淋巴結(jié)嚴(yán)重粘連、縱膈氣管被侵犯時(shí)。李中紅等[10]報(bào)道因肺血管損傷和心包內(nèi)處理血管而轉(zhuǎn)為后外側(cè)切口的病例， 并認(rèn)為小切口肺癌根治術(shù)更適宜于年輕女性患者，且體形適中，既往無(wú)胸膜炎及胸腔手術(shù)史。另一方面腋下小切口由于切口下，導(dǎo)致術(shù)也暴露不充分，加大了手術(shù)難度，如果術(shù)中發(fā)生大出血，容易導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此手術(shù)其對(duì)手術(shù)醫(yī)師的操作水平和臨床經(jīng)驗(yàn)具有較高要求。

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