姜剩勇，譚興春

(1.重慶三峽中心醫(yī)院百安分院 內(nèi)科，重慶 404000; 2.重慶市開縣人民醫(yī)院，重慶，405400)

隨著中國老齡化社會的不斷發(fā)展，腦梗死是嚴(yán)重危害人們身心健康的腦血管疾病之一[1]。據(jù)流行病學(xué)研究[2-3]顯示，中國腦卒中罹患率達到120～180人/每10萬人，尤其是腦梗死患者占據(jù)65%。深入研究腦梗死的病因?qū)膊〉姆乐沃陵P(guān)重要。長期以來，腦梗死的分型和患者的危險分層、臨床決策、疾病預(yù)后與再發(fā)等方面具有重要的臨床和研究價值[4]。其中運用最為典型的是1993年公布的TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)。但是研究[5]顯示TAOST分型標(biāo)準(zhǔn)對大動脈粥樣硬化診斷過于苛求，而對小動脈閉塞診斷又過于寬泛。該標(biāo)準(zhǔn)對多種機制形成的腦梗死，不考慮臨床表現(xiàn)與檢查之間的差異，一律歸到不明原因的卒中。因此，國內(nèi)外不少研究者對TOAST進行改良和修正。2011年中國研究者制定出包括病因和發(fā)病機制的卒中病因分型，即CISS分型。研究[6]顯示，CISS分型標(biāo)準(zhǔn)可信度較高，Kappa值達到0.71。但兩種分型標(biāo)準(zhǔn)對急性腦梗死病因還有待于進一步研究。另外，腦梗死有眾多危險因素，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病、糖尿病等。這些危險因素在分型標(biāo)準(zhǔn)中分布情況也是亟待解決的課題。本研究對同一組急性腦梗死患者采用不同的病因分型標(biāo)準(zhǔn)，并進行對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年10月—2012年12月收治的急性腦梗死患者200例，其中男125例，女75例，年齡49～71歲，平均(57.8±5.7)歲。所有患者均經(jīng)過頭顱CT和MRI的確診，而且都進行了心臟超聲和椎動脈、鎖骨下動脈的彩超檢測。診斷依據(jù)采用全國第四屆腦血管病會議制定的標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者腦梗死發(fā)生在2周以內(nèi)；既往沒有腦卒中病史，或者有短暫腦缺血發(fā)作史。排除標(biāo)準(zhǔn)：非缺血性的其他腦血管??；其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致肢體運動和感覺障礙；不能配合檢查的患者。

1.2 研究方法

采用前瞻性研究策略，記錄每一位合格患者的臨床資料，包括一般情況、發(fā)病史、既往史、各種實驗室檢查結(jié)果等。同時采用NIHSS評分評價患者在入院時和治療后10 d的分值。危險因素的界定均選用最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2010版中國高血壓防治指南[7]。關(guān)于糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型[8]。血脂異常按照國內(nèi)在2007 年頒布的《中國成人血脂異常防治指南》[9]。吸煙史按照半年以上，吸煙超過10支/d。飲酒史按照半年以上，每周飲酒超過200 g。腦梗死病因分型標(biāo)準(zhǔn)按照CISS，分為大動脈粥樣硬化性(LAA)、心源性卒中(CS)、穿支動脈疾病(PAD)、其他病因(OE)及不明原因(UE)五類。TO AST分型將腦梗死患者分為5型：大動脈粥樣硬化性(LAA)、心源性栓塞(CE)、小動脈閉塞型(SAA)、其他病因(SOE)和病因不明(SUE)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩種分型標(biāo)準(zhǔn)在同一組急性腦梗死患者的差異。分析吸煙史、飲酒史、高血壓病、 糖尿病等常見危險因素在其中的分布情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.00軟件進行分析，兩組計數(shù)資料用百分率表示，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩種分型標(biāo)準(zhǔn)各亞型比較采用卡方檢驗。病因分型一致性計算Kappa值衡量。多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同分型標(biāo)準(zhǔn)的各亞型比較

不同分型標(biāo)準(zhǔn)的各亞型比較，主要差異表現(xiàn)在LAA、SUE/UE兩種亞型。LLA指大動脈粥樣硬化性。CE/CS指心源性栓塞。SAA指小動脈閉塞。PAD指穿支動脈疾病。SOE/OE指其他病因。SUE/UE指病因不明。見表1。

表1 不同分型標(biāo)準(zhǔn)的各亞型比較

2.2 不同分型標(biāo)準(zhǔn)差異性和一致性分析

不同分型標(biāo)準(zhǔn)對大動脈粥樣硬化、小動脈性及不明原因性腦梗死診斷一致性為中等，其中以不明原因性卒中的診斷一致性較差。CISS分型顯著增加了大動脈粥樣硬化性病因的診斷比例。見表2。

表2 不同分型標(biāo)準(zhǔn)差異性和一致性分析

2.3 基于CISS分型的危險因素分布情況

高血壓病、心臟病、脂代謝紊亂、糖尿病及高同型半胱氨酸5種危險因素不同分型標(biāo)準(zhǔn)中存在差異。見表3。

表3 基于CISS分型的危險因素分布情況

3 討 論

腦梗死疾病不僅是常見的致殘性、致死性的疾病之一，而且也是多種病因相互影響的復(fù)雜病種。針對不同病因，采取的干預(yù)措施也不盡相同[10]。近年來，腦卒中的防治指南提出根據(jù)不同病因分型診斷，選擇科學(xué)合理的個體化治療方案對腦卒中的康復(fù)非常重要。例如在恰當(dāng)?shù)臅r間窗上，采用合適溶栓治療，最大限度地保護缺血半暗帶，從而恢復(fù)患者的神經(jīng)功能[11-12]。因此，腦梗死的病因分型是今后治療腦卒中策略的重要基礎(chǔ)[13]。TOAST 分型標(biāo)準(zhǔn)最大優(yōu)點是簡單易懂。它的分型依據(jù)來自臨床表現(xiàn)、顱腦病灶的影像學(xué)表現(xiàn)，還有心血管系統(tǒng)和凝血功能的輔助檢查。以往研究采用的TOAST標(biāo)準(zhǔn)間接明了，本研究顯示SAA亞型比例最高，其次為SUE亞型，然后是LAA亞型，這與同類研究結(jié)果相一致。采用CISS標(biāo)準(zhǔn)，LAA亞型比例最高，其次SAA亞型，然后是SUE亞型?？梢钥闯觯@對于大動脈粥樣硬化的防治具有重要分型意義[14-15]。而且穿支動脈疾病也是可以顯著分出的類型。所占的比例較高，說明這一類亞型也是占據(jù)主要位置的病因。早期研究很少將穿支動脈粥樣改變列入腦梗死的病因分類。傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)在病灶的梗死直徑和腔隙性梗死的臨床表現(xiàn)都沒有明確要求。一般在排除其他病因可能的情況下，相關(guān)載體動 脈沒有動脈粥樣硬化病變及任何程度的狹窄， 則考慮為穿支動脈開口處動脈粥樣硬化病變所致。因此，加強研究穿支動脈疾病對診斷和治療急性腦梗死具有重要的臨床意義[16-18]。本研究認為，這些類型的患者，如果采用抗動脈粥樣硬化的干預(yù)措施很可能有效。但是從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度看，穿支動脈疾病的確切診斷需要頭顱磁共振、磁共振血管造影、CT血管造影技術(shù)等，這些輔助檢查費用較為昂貴，醫(yī)院的醫(yī)療配置也要求較高。這就造成大部分基層醫(yī)院和不少二級醫(yī)院這種腦梗死類型的漏診。從發(fā)病部位看，顱內(nèi)動脈粥樣硬化多見，能達到42%左右。顱外動脈粥樣硬化比例較低，動脈-動脈栓塞是最多見的病機；其次為載體動脈阻塞-穿支動脈。位于內(nèi)膜下的出血病灶以及夾層、載體斑塊痙攣都可以阻塞動脈，或者減慢前向的血流。潰瘍斑塊會刺激血小板的凝聚功能，形成白色血栓，甚至繼發(fā)紅色血栓[19-20]。這些類型患者需要加強降脂、穩(wěn)定斑塊及短期內(nèi)雙重抗血小板聚集治療。CISS分型是改良的更為尊重臨床實際的一種腦梗死分型標(biāo)準(zhǔn)。而且在具體分型中充分考慮不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致動脈-動脈栓塞的情況，將主動脈弓粥樣硬化歸屬到大動脈粥樣硬化中。對小動脈的診斷，CISS分型有自身的評判依據(jù)。而且充分重視近端相應(yīng)供血動脈主干支粥樣硬化病變對病灶的影響[21-22]。CISS分型明確提出了穿支動脈疾病這個重要的概念。它主要是指穿支動脈供血區(qū)急性孤立梗死灶。屬于粥樣硬化，或者小動脈自身透明脂質(zhì)變性導(dǎo)致。從兩種分型標(biāo)準(zhǔn)的差異上看，有21例應(yīng)用CISS分型的患者被歸入其他亞型中，而且顯著增加了LAA的比例，也減少了不明原因卒中的診斷比例。分析具體原因：兩種分型方法對大動脈粥樣硬化病變的界定標(biāo)準(zhǔn)存在差異。TOAST標(biāo)準(zhǔn)過于苛刻，既限定了梗死的范圍和大小，還必須有顱內(nèi)外動脈硬化狹窄超過一半的證據(jù)。該標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上漏診了病灶血管狹窄不足一半，但很可能存在不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致栓塞的患者。另外CISS分型更為明確地提出穿支動脈疾病這一分型，對小動脈病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)也很明確，這樣也就減少了不明原因卒中的比例。因此，CISS減少不明原因卒中的比例對知道腦卒中的治療有重要的臨床意義。高血壓病、心臟病、脂代謝紊亂、糖尿病及高同型半胱氨酸5種危險因素不同分型標(biāo)準(zhǔn)中存在差異，這說明這些危險因素對分型的指向具有重要的影響。因此，在預(yù)防工作中，加強這些危險因素的監(jiān)控具有重要意義[23]。

綜上所述，CISS分型標(biāo)準(zhǔn)對急性腦梗死的防治意義更為重要，更為符合腦梗死粥樣硬化的病例變化，顯著減少了不明原因的卒中比例。其中最常見的是大動脈粥樣硬化性腦梗死，其次為穿支動脈疾病。因此，CISS分型標(biāo)準(zhǔn)能更為有效提高急性腦梗死的診斷與治療。

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