馬波民

(山東省菏澤市立醫(yī)院 心血管外科，山東 菏澤，274000)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(LEAOD)是指由動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊形成而導(dǎo)致的下肢動(dòng)脈阻塞或狹窄，LEAOD常見(jiàn)于髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、小腿動(dòng)脈等部位，隨著中國(guó)人群中動(dòng)脈硬化病例數(shù)量的不斷增加，LEAOD的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)[1]。經(jīng)過(guò)幾十年來(lái)臨床醫(yī)生的不懈努力，LEAOD的治療技術(shù)和治療效果不斷取得進(jìn)步，治療方法從最初的內(nèi)膜剝脫術(shù)、人工血管或自體大隱靜脈旁路開(kāi)放式手術(shù)為主發(fā)展到今天以血管腔內(nèi)修復(fù)為主[2]。介入治療方法已逐步取代了傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療方法而成為L(zhǎng)EAOD的主要治療方法，隨著藥物支架和長(zhǎng)球囊等新型腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，患者的預(yù)后情況和顯著得到改善，內(nèi)膜下成形術(shù)等多種新技術(shù)和器械的應(yīng)用也使長(zhǎng)段閉塞性病變的開(kāi)通率得到了明顯的提高[3]。然而，當(dāng)股-腘動(dòng)脈發(fā)生腔內(nèi)閉塞或者大范圍狹窄時(shí)，此時(shí)一般很難尋找適當(dāng)?shù)牧鞒龅?，使人工血管旁路手術(shù)或股-腘動(dòng)脈腔內(nèi)治療都難以開(kāi)展。由于股深動(dòng)脈具有獨(dú)特的生理功能和解剖結(jié)構(gòu)，一般不會(huì)出現(xiàn)粥樣硬化病灶或病灶累及范圍較小，此時(shí)行股深動(dòng)脈血流重建對(duì)LEAOD進(jìn)行治療是比較適當(dāng)?shù)?。本研究針?duì)股深動(dòng)脈重建治療LEAOD患者下肢缺血的臨床療效進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月—2011年12月本院收治的Fontaine Ⅲ、Ⅳ期LEAOD患者45例(45條患肢)，其中男34例，女11例，年齡66～83歲，平均年齡為(74.8±5.1)歲；病程4～7年。納入的患者均經(jīng)動(dòng)脈造影術(shù)檢查確診，檢查結(jié)果為有粥樣硬化發(fā)生于患肢髂-股總動(dòng)脈，股淺動(dòng)脈以下的主干動(dòng)脈均發(fā)生閉塞，股深動(dòng)脈有分支經(jīng)交通動(dòng)脈與腘動(dòng)脈、膝部、膝下的肌肉分支發(fā)生吻合，可見(jiàn)細(xì)小側(cè)支循環(huán)形成。納入患者的臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)了嚴(yán)重的跛行，患肢皮膚蒼白、觸感皮溫較低，肌肉營(yíng)養(yǎng)不良，有靜息痛。在納入患者中，合并糖尿病者31例，合并高血壓者40例，合并冠心病27例，合并心房纖顫和心功能不全者18例，合并陳舊性腦梗死者11例，合并肢體潰瘍和壞疽者19例。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)于患側(cè)髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈閉塞而健側(cè)髂動(dòng)脈、股總動(dòng)脈保持通暢的患者，行健側(cè)股總動(dòng)脈-患側(cè)股深動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)，如同時(shí)伴有股深動(dòng)脈起始段狹窄則可同時(shí)行股深動(dòng)脈成形術(shù)，此類(lèi)患者共有10例；對(duì)于雙側(cè)髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈閉塞、年齡較高并合并有慢性基礎(chǔ)疾病、對(duì)開(kāi)腹手術(shù)難以耐受的患者，行腋動(dòng)脈-股深動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)，選擇股深動(dòng)脈為遠(yuǎn)端流出道，此類(lèi)患者共有3例；對(duì)于患側(cè)有股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈廣泛性閉塞而髂總、髂外動(dòng)脈仍保持通暢的患者，行髂總、髂外動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)，如同時(shí)伴有股深動(dòng)脈起始段狹窄則同時(shí)行股深動(dòng)脈成形術(shù)，此類(lèi)患者共有14例；對(duì)于髂動(dòng)脈出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄且年齡較高、合并有嚴(yán)重的慢性基礎(chǔ)疾病、對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)難以耐受并伴有嚴(yán)重的股淺動(dòng)脈全程狹窄或閉塞的患者，行髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，如同時(shí)伴有股深動(dòng)脈狹窄或者閉塞則同時(shí)行股深動(dòng)脈成形術(shù)，此類(lèi)患者共有6例；對(duì)于總動(dòng)脈及股深動(dòng)脈病變范圍小于5 cm的患者行動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，此類(lèi)患者共有12例。對(duì)于患肢出現(xiàn)潰瘍、壞疽的患者，在行上述手術(shù)前均給予常規(guī)抗生素進(jìn)行抗感染治療，上述病例均給予低分子肝素鈣進(jìn)行抗凝治療(用量為每隔12 h皮下注射4 100 IU，療程為5～7 d)，同時(shí)長(zhǎng)期給予阿司匹林腸溶片口服(1次/d，100 mg/次)進(jìn)行抗血栓治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)納入患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和觀察，主要指標(biāo)包括: ① 療效：以典型臨床癥狀顯著改善、皮溫顯著升高、靜息痛消失為顯效；以典型癥狀和靜息痛癥狀有所減輕為有效；以癥狀無(wú)改善、最終發(fā)展為截肢為無(wú)效，以療效為“顯效”和“有效”視為臨床有效; ② 對(duì)患者治療前及治療后半年患者的踝/肱指數(shù)(ABI)和間歇性跛行距離進(jìn)行比較; ③ 對(duì)合并有肢體潰瘍和壞疽患者的改善情況進(jìn)行觀察; ④ 對(duì)患者進(jìn)行為期2年的隨訪觀察，對(duì)患者術(shù)后血管通暢率進(jìn)行觀察。

2 結(jié) 果

2.1 本組患者的治療效果

經(jīng)過(guò)治療，本組患者收到了顯著的療效，臨床有效率為95.6%，合并有潰瘍和壞疽的患者中有超過(guò)70%的病例創(chuàng)面在5周內(nèi)愈合。隨訪期至2013年12月，接受治療的患者在隨訪期的血管通暢率均超過(guò)90%，見(jiàn)表1。

表1 本組患者的治療效果

2.2 本組患者治療前后ABI和間歇性跛行距離的比較

本組患者治療半年后的ABI和間歇性跛行距離均較治療前顯著提高(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 本組患者治療前后ABI和間歇性跛行距離的比較

3 討 論

下肢動(dòng)脈疾病是指由動(dòng)脈結(jié)構(gòu)或(和)功能異常而引發(fā)的疾病，主要包括動(dòng)脈硬化、血管炎癥、再狹窄和動(dòng)脈瘤等多種類(lèi)型，其中動(dòng)脈硬化是最為常見(jiàn)的下肢動(dòng)脈病?；贾毖Y狀是下肢動(dòng)脈疾病的典型癥狀，其癥狀與缺血發(fā)生時(shí)程的長(zhǎng)短有關(guān)，急性起病者一般會(huì)出現(xiàn)疼痛、感覺(jué)異常、麻痹、無(wú)脈、蒼白等狀態(tài)，而LEAOD等慢性下肢動(dòng)脈疾病則會(huì)出現(xiàn)患肢皮溫皮色改變、間歇性跛行、靜息痛、潰瘍、壞疽等表現(xiàn)[4]。LEAOD主要發(fā)生于老年男性人群，近年來(lái)其發(fā)病率出現(xiàn)了顯著升高的趨勢(shì)，有關(guān)研究[5-6]結(jié)果顯示，在60歲以上的老年人群中LEAOD發(fā)病率可達(dá)8%～18%，男性患者比例顯著高于女性患者。如果重癥LEAOD患者得不到及時(shí)的治療，可能會(huì)導(dǎo)致患者殘疾甚至是截肢，對(duì)患者的身心健康構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅[7]。隨著介入治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療方法已被介入治療方法所取代，介入治療方法已成為治療LEAOD的主要方法，很多醫(yī)學(xué)研究成果和大量臨床實(shí)踐都已證明介入治療是治療LEAOD的安全、有效的方法，可有效改善患者下肢的血供情況，降低腦梗死發(fā)生率、截肢率及病死率，但高齡、術(shù)前較高的hs-CRP水平、高血壓、高血糖等因素均可對(duì)介入治療的效果產(chǎn)生不良影響并提高術(shù)后發(fā)生再狹窄的危險(xiǎn)性[8-9]，因此應(yīng)對(duì)高齡、術(shù)前合并有基礎(chǔ)疾病和TASC分級(jí)較高的患者進(jìn)行綜合評(píng)估，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率和截肢率[10-12]。

分期為FontaineⅢ、Ⅳ期的LEAOD患者一般為下肢動(dòng)脈的多節(jié)段閉塞或者狹窄，很難采用傳統(tǒng)的旁路手術(shù)進(jìn)行治療[13]。如對(duì)該類(lèi)患者給予分期旁路手術(shù)或者多旁路手術(shù)，會(huì)使手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷面積大幅度增加，特別是進(jìn)行與髂動(dòng)脈、主動(dòng)脈有關(guān)的旁路手術(shù)，會(huì)使患者術(shù)后病死率及發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升[14]。股深動(dòng)脈是股總動(dòng)脈最大的分支血管，當(dāng)股淺動(dòng)脈發(fā)生狹窄或者閉塞時(shí)，股深動(dòng)脈可發(fā)生代償性擴(kuò)張，由于股深動(dòng)脈很少發(fā)生閉塞，且能夠通過(guò)肌肉內(nèi)側(cè)支血管形成與腘動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈的大量側(cè)支循環(huán)，其交通支可滿足對(duì)足部及腿部下段的供血要求，因此可作為下肢血管重建的部位，當(dāng)LEAOD患者出現(xiàn)腹主-髂-股動(dòng)脈硬化并閉塞時(shí)，僅進(jìn)行血管腔內(nèi)血管成形手術(shù)和動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)是不能收到顯著療效的，一般可采用腹主-髂-股動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)進(jìn)行治療，但是當(dāng)這一動(dòng)脈區(qū)域發(fā)生廣泛閉塞時(shí)而不具備適當(dāng)?shù)牧鞒龅罆r(shí)，則可選擇股深動(dòng)脈為流出道[15]。此外，股深動(dòng)脈還可以同時(shí)充當(dāng)流入道和流出道，這種方法是以跳躍式轉(zhuǎn)流的方式來(lái)重建下肢血流供應(yīng)。由于股深動(dòng)脈重建手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、手術(shù)時(shí)間短、遠(yuǎn)期通暢率高和手術(shù)成功率高、適合年老體弱患者的優(yōu)點(diǎn)，已成為近年來(lái)廣受臨床醫(yī)生關(guān)注的治療方案。在行股深動(dòng)脈重建手術(shù)之前，必須對(duì)股深動(dòng)脈進(jìn)行嚴(yán)格的影像學(xué)檢查，根據(jù)患者的動(dòng)脈閉塞情況對(duì)術(shù)式進(jìn)行合理選擇[16]。本研究顯示，經(jīng)過(guò)治療，本組患者收到了顯著的療效，臨床有效率為95.6%，合并有潰瘍和壞疽的患者中有超過(guò)70%的病例創(chuàng)面在5周內(nèi)愈合，接受治療的患者在隨訪期的血管通暢率均超過(guò)90%，本組患者治療半年后的ABI和間歇性跛行距離均較治療前顯著提高(P<0.05)，說(shuō)明股深動(dòng)脈重建手術(shù)可有效改善LEAOD患者的皮溫降低、靜息痛、間歇性跛行等下肢缺血癥狀，有效降低患者的截肢風(fēng)險(xiǎn)，并可使患者獲得較高的遠(yuǎn)期血管通暢率。

綜上所述，股深動(dòng)脈重建手術(shù)治療Fontaine Ⅲ、Ⅳ期LEAOD患者下股缺血的療效顯著，可明顯改善患者的典型臨床癥狀、降低合并并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并可獲得較高的遠(yuǎn)期血管通暢率。

[1]馬立軍，高秀麗，劉國(guó)巖.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的常見(jiàn)護(hù)理措施及康復(fù)指導(dǎo)[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013,21(10): 343.

[2]吳慶華，楊培.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療現(xiàn)狀與努力方向[J].心肺血管病雜志,2013,32(1): 1.

[3]洪泓，關(guān)麗卿，陳慕潔,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療趨勢(shì)與思考[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10(24): 162.

[4]辛世杰，呂俊遠(yuǎn).下肢動(dòng)脈疾病的藥物治療[J].外科理論與實(shí)踐，2013，18(5): 421.

[5]Baril D T，Chaer R A，Rhee R Y，et al.Endovascular interventions for TASC II D femoropopliteal lesions[J].J VaseSurg，2010，51(6): 1406.

[6]Ye W，Liu C W，Li Y J，et al.Endovascular revascularization for lower extremity atheroselerosis obliterans in elderly patients: a report of 86 cases [J].Chinese Journal of Surgery，2010，48(4): 261.

[7]Kim S J，Kim W，Kim J B，et al.Determinants of procedural SUCCESS and patency following subintimal angioplasty in patients with TASC C and D femoropopliteal arterial disease[J].Cir J，2010，74(9): 1959.

[8]李英莎，趙志鋼，何洪波，等.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療效果及其影響因素分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35(8): 789.

[9]李斌，鐘志雄，張奇峰.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的介入治療效果及其影響因素分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2013，19(3): 365.

[10]楊韻宏.血管內(nèi)皮功能與2型糖尿病下肢血管病變關(guān)系探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(7): 107.

[11]張亞婷.2型糖尿病患者血清超敏C反應(yīng)蛋白及血脂檢測(cè)的臨床意義[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(11): 119.

[12]李翠久.95例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者預(yù)后的影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(29): 396.

[13]邢壯杰，趙暉，李潤(rùn)生，等.股深動(dòng)脈血流重建治療重癥下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥[J].中國(guó)醫(yī)藥，2011，06(2): 95.

[14]Wagner J I L，Chaer R A，RHEE R Y，et al.True lumen re-entry dter extravaseelar recanelizatian of a superficial femoral artery chronic total occlusion[J].J Vaee Sulg，2010，52(1): 216.

[15]MARKOOE G，MILLER F N，BOLIA，et al.Subintimal angioplasty for femoro-popliteal occlusive disease[J].J Yasc Surg，2010，52(5): 1410.

[16]王中華，楊曉冬，陳學(xué)東，等.老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的腔內(nèi)治療[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，20(3): 236.