李紅娜，付淑平，王曉紅，連 雪，蔡倩倩，宋晨晨

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定，071000)

糖尿病是一組以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，由胰島素作用障礙或胰島素分泌缺陷所致。2型糖尿病(T2DM)占糖尿病的90%～95%，主要由胰島素抵抗及β細(xì)胞功能障礙所致[1]。研究[2]表明，甘精胰島素屬于長效胰島素，可有效控制T2DM患者的血糖水平。二甲雙胍能增強(qiáng)外周組織對胰島素的敏感性，并促進(jìn)對葡萄糖的攝取，從而有效緩解糖尿病血管并發(fā)癥[3]。本研究應(yīng)用甘精胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療老年T2DM患者，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年3月—2013年6月在本院門診及住院部接受治療的老年T2DM患者72例，所有患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 無糖尿病并發(fā)癥及心、腦、肺等器官損傷; ② 就診時糖化血紅蛋白(HbA1c)≥8%; ③ 無口服降糖藥或胰島素用藥史; ④ 無胰腺炎或胰腺切除病史，且無惡性腫瘤病史。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 對甘精胰島素或二甲雙胍過敏; ② 曾服用胰島素促泌劑或維生素A、C、E等抗氧化劑。將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組36例，其中治療組男22例，女14例；年齡65～74歲，平均(68.41±3.62)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.56±3.24) kg/m2。對照組男21例，女15例；年齡66～75歲，平均(68.90±3.13)歲; BMI(22.23±3.71) kg/m2。2組患者性別、年齡、BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

指導(dǎo)2組進(jìn)行血糖測試技術(shù)及胰島素注射技術(shù)，并根據(jù)血糖測量值調(diào)整用藥劑量。所有患者均于22：00左右給予甘精胰島素治療，皮下注射，起始劑量為10 U，2～3 d后再次根據(jù)血糖測量值調(diào)整使用劑量，且每次調(diào)整量為2 U。治療組在此基礎(chǔ)上加用二甲雙胍治療，500 mg/次，3次/d，療程為6周。

采用美國柯達(dá)750型干式全自動生化分析儀測定2組空腹血糖(FBG)、及餐后2 h血糖(2 hPG)，BIO-RAD自動分析儀測定HbA1c水平，并應(yīng)用透射比濁法及酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法分別對高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及丙二醛(MDA)進(jìn)行測定，所有操作均按照相應(yīng)說明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組治療后的臨床療效，治療前后FBG、2 hPG、HbA1c、hs-CRP及MDA水平的變化，并觀察治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

治療后，根據(jù)FBG下降程度進(jìn)行療效評定，優(yōu): FBG降低≥3.3 mmol/L; 良：FBG降低2.2～3.2 mmol/L; 一般: FBG降低1.1～2.1 mmol/L; 差：FBG降低<1.1 mmol/L。以(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%計算總有效率。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較

治療后，治療組優(yōu)14例(38.9%)，良18例(50.0%)，一般3例(8.3%)，差1例(2.8%)，總有效率88.9%; 對照組優(yōu)10例(27.8%)，良15例(41.7%)，一般7例(19.4%)，差4例(11.1%)，總有效率為69.4%。治療組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后血糖指標(biāo)比較

治療前，2組FBG、2 hPG及HbA1c水平比較無顯著差異(P>0.05)；治療后，2組FBG、2 hPG及HbA1c水平均較治療前顯著下降(P<0.01)，治療組降低幅度顯著高于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組治療前后血糖指標(biāo)比較

2.3 2組治療前后hs-CRP及MDA水平比較

治療前，2組hs-CRP及MDA水平比較無顯著差異(P>0.05); 治療后，2組hs-CRP及MDA水平均較治療前顯著降低(P<0.05或P<0.01)，且治療組治療后hs-CRP水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療期間，治療組2例(5.6%)出現(xiàn)上腹不適，1例(2.8%)低血糖反應(yīng)，1例(2.8%)下肢輕度浮腫；對照組4例(11.1%)出現(xiàn)上腹不適，3例(8.3%)低血糖反應(yīng)。2組均未見嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生，且總不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)。

表2 2組治療前后hs-CRP及MDA水平比較

3 討 論

近年來，T2DM發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)格控制血糖代謝并保持HbA1c達(dá)標(biāo)有助于延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。目前，治療糖尿病最為有效的方法為胰島素治療，臨床上常應(yīng)用胰島素泵，但其操作復(fù)雜，價格昂貴，而甘精胰島素作為長效胰島素，價格較為便宜和實惠。

美國糖尿病學(xué)會(ADA)指出，通過二甲雙胍啟動治療及干預(yù)生活方式，對未能維持正常血糖水平的患者應(yīng)盡早加用基礎(chǔ)胰島素，即睡前使用中效胰島素。甘精胰島素是人胰島素類似物，臨床應(yīng)用中，具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢: ① 1次注射后的有效作用時間超過24 h; ② 皮下注射后，其吸收模式模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，穩(wěn)定而無峰值; ③ 注射前不需要搖勻; ④ 吸收變異性在不同注射部位較小[5-6]。二甲雙胍通過肝細(xì)胞膜G蛋白，促使胰島素抑制腺苷酸環(huán)化酶(AC)的活性，從而降低肝臟葡萄糖輸出及肝糖原異生，加快肌細(xì)胞葡萄糖的無氧酵解，增強(qiáng)外周組織對葡萄糖的攝取與利用，最終使組織對胰島素的敏感性得以增強(qiáng)，在未刺激胰島β細(xì)胞分泌的情況下延緩腸道中葡萄糖的吸收[7]。有研究[8]顯示，甘精胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療T2DM的臨床療效顯著優(yōu)于甘精胰島素單用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。說明二者聯(lián)用治療老年T2DM療效更佳，這與上述研究結(jié)果一致。2組FBG、2 hPG及HbA1c水平均較治療前顯著下降(P<0.01)，其中治療組降低幅度更為顯著(P<0.05或P<0.01)，說明甘精胰島素單用或與二甲雙胍聯(lián)用均能降低血糖水平，但聯(lián)用的降糖作用更為明顯。

糖尿病患者體內(nèi)的MDA水平高于正常人。作為脂質(zhì)過氧化的最終分解產(chǎn)物，MDA目前被認(rèn)為是能夠反映氧化應(yīng)激程度最為敏感的指標(biāo)之一，其不僅能在一定程度上反映組織細(xì)胞的脂質(zhì)過氧化強(qiáng)度或速率，還可反映細(xì)胞損傷的程度。近年來，有研究[9]報道，糖尿病是一種炎癥性疾病，且內(nèi)皮損傷與其血管并發(fā)癥的啟動因素密切相關(guān)。CRP是一種由肝臟合成的最敏感的急性時相蛋白，與大血管疾病并發(fā)癥及T2DM的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。而血糖控制理想或接受短期胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者體內(nèi)氧化應(yīng)激程度明顯低于血糖控制不佳者。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組hs-CRP及MDA水平均較治療前顯著降低(P<0.05或P<0.01)，且治療組hs-CRP水平顯著低于對照組(P<0.05)，而MDA水平有低于對照組的趨勢，表明甘精胰島素單用或與二甲雙胍聯(lián)用均可有效降低T2DM患者h(yuǎn)s-CRP及MDA水平，緩解氧化應(yīng)激，這可能與甘精胰島素具有抗炎性因子作用及控制FBG良好有關(guān)。

[1]Plosker G L.Canagliflozin: a review of its use in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Drugs，2014，74(7): 807.

[2]Zhuang Y G，Peng H，Huang F.A meta-analysis of clinical therapeutic effect of insulin glargine and insulin detemir for patients with type 2 diabetes mellitus[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17(19): 2566.

[3]韋俊杰.二甲雙胍改善2型糖尿病胰島素抵抗的臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，9(28): 29.

[4]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京: 人民衛(wèi)生出版社，2007: 797.

[5]Li W X，Gou J F，Tian J H，et al.Glucagon-like peptide-1 receptor agonists versus insulin glargine for type 2 diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Curr Ther Res Clin Exp，2010，71(4): 211.

[6]魯紅云，李曉峰，穆攀偉，等.甘精胰島素對體外培養(yǎng)的人脂肪細(xì)胞脂肪因子分泌及脂質(zhì)合成與分解的影響[J].中華糖尿病雜志，2014，6(2): 116.

[7]Cho Y M，Koo B K，Son H Y，et al.Effect of the combination of mitiglinide and metformin on glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus[J].J Diabetes Investig，2010，1(4): 143.

[8]俞鋮杰.甘精胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病的近期療效觀察[J].臨床合理用藥，2011，4(3B): 41.

[9]Shiu S W，Zhou H，Wong Y，et al.Endothelial lipase and reverse cholesterol transport in type 2 diabetes mellitus[J].J Diabetes Investig，2010，1(3): 111.