李 睿

(湖北省十堰市竹山縣人民醫(yī)院 麻醉科,湖北 十堰,442224)

術(shù)后認知功能障礙(POCD)屬于輕度神經(jīng)認知功能紊亂，臨床以認知能力異常、記憶受損、焦慮、人格改變、精神錯亂為主要表現(xiàn)[1]。雖然外科手術(shù)技術(shù)日益精進，但術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率并未明顯減少，尤其老年患者發(fā)病率較高。其發(fā)生不利于當前疾病的恢復(fù)治療，而且對患者的正常生活造成諸多不便[2]。目前POCD發(fā)病機制尚不十分清楚，但有研究顯示，手術(shù)和麻醉等因素能誘發(fā)或加重神經(jīng)認知功能紊亂。本文探討全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對老年患者術(shù)后認知功能的影響，以便為手術(shù)選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2013年1月在本院進行非心臟手術(shù)的老年患者80例，按隨機對照原則分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男23例，女17例，年齡61～75歲，平均年齡(65.7±2.5)，手術(shù)部位：胸部10例，腹部19列，四肢9例，頭部2例。對照組男25例，女15例，年齡62～77歲，平均年齡(64.5±2.8); 手術(shù)部位：胸部11例，腹部20例，四肢7例，頭部2例。對照組所有患者均無腰部感染、腰椎嚴重畸形及有氣管插管困難者。2組患者在年齡、性別、手術(shù)部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 對照組：采用全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)靜注芬太尼4 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg,待患者肌肉松弛后行氣管插管，然后連接麻醉機，吸入胺氟醚維持麻醉，并視情況增加芬太尼。術(shù)后行經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛：舒芬太尼100 μg和氯諾昔康40 mg,加生理鹽水至100 mL,負荷量5 mL,連續(xù)量2 mL,患者自控量2 mL,鎖定10 min[3]。

1.2.2 觀察組：采用腰硬聯(lián)合麻醉。采用單點穿刺法，選擇L3～L4間隙進針，確認刺針進入外膜內(nèi)腔后，取25 G筆針式腰穿針通過硬膜外穿刺針入蛛網(wǎng)膜下腔，見到腦脊液后注入布比卡因5～15 mg,拔出腰麻針，向頭端插入硬膜外導(dǎo)管3 cm,患者平臥后根據(jù)手術(shù)需要調(diào)控麻醉平面，保持在T8以下。根據(jù)手術(shù)時間，通過硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因。術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。加生理鹽水至200 mL,負荷量5 mL,連續(xù)量3 mL,患者自控量2 mL,鎖定10 min[4]。

1.3 評價指標

記錄2組患者手術(shù)前，術(shù)后3、6、24 h采用MMSE評分法評估患者的精神狀態(tài)，比較2組患者POCD發(fā)生率、麻醉藥用量及術(shù)后疾病恢復(fù)時間。MMSE即簡易智力狀況檢查法是癡呆篩查的首選方法，該表簡單易行，主要包括：時間定向力，地點定向力，即刻記憶，注意力及計算力，延遲記憶，語言，視空間。MMSE評分較高、POCD發(fā)生率較低、麻醉藥用量較少、術(shù)后恢復(fù)時間較短者，說明所采取的麻醉方法并發(fā)癥少、安全系數(shù)高。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者MMSE評分比較

麻醉前2組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后72 h相較于麻醉前無明顯變化。術(shù)后3、6、24 h相比麻醉前均顯著降低(P<0.05)。2組間各個時段相比較，觀察組MMSE評分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者MMSE評分比較

2.2 2組患者POCD發(fā)生率比較

觀察組采取腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后3 h發(fā)生率為25.0%,術(shù)后6 h更低為7.5%; 而對照組發(fā)生率分別為47.5%、20.0%,明顯高于觀察組。見表2。

2.3 2組患者麻醉藥劑量及術(shù)后恢復(fù)時間比較

2組患者使用芬太尼和異丙酚的劑量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。從出院時間及觀察后得知，觀察組患者術(shù)后疾病恢復(fù)時間明顯快于對照組。見表3。

表2 2組患者POCD發(fā)生率比較 %

表3 2組患者麻醉藥劑量及術(shù)后恢復(fù)時間比較

3 討 論

國內(nèi)外很多專家就腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉對患者術(shù)后認知功能的影響存在很多爭議，并提出POCD的概念，認為POCD是多種因素共同作用影響而產(chǎn)生的[5]。大量事實證明，老年患者術(shù)后早期出現(xiàn)認知功能障礙十分常見，表現(xiàn)為輕度的神經(jīng)紊亂、焦慮、人格變形和記憶力衰退等問題[6]。研究表明，麻醉藥物可影響患者術(shù)后的認知功能。陸利君[7]研究報道，硬膜外麻醉和全身麻醉與老年患者術(shù)后發(fā)生認知功能障礙有關(guān)，其中全身麻醉的影響更大，更容易誘發(fā)認知功能障礙。

MMSE是鑒別術(shù)后認知能力障礙的簡便、有效的方法[8]。本研究顯示，觀察組與對照組術(shù)前MMSE評分差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。觀察組和對照組72 h后與術(shù)前相比均無明顯變化，而術(shù)后3、6、24 h與術(shù)前相比明顯降低。結(jié)果表明，麻醉是誘發(fā)POCD的危險因素之一。術(shù)后3、6、24 h觀察組MMSE評分均高于對照組，術(shù)后3 h觀察組和對照組的POCD發(fā)生率分別為30.0%、40.75%，術(shù)后6 h發(fā)生率分別為7.5%、20.0%,差異均具有統(tǒng)計意義(P<0.05)。術(shù)后疾病恢復(fù)時間觀察組為(18.56±1.98) d,對照組為(25.31±2.35) d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)階段觀察組和對照組的麻醉藥使用劑量差異無統(tǒng)計意義(P>0.05),結(jié)果表明腰硬聯(lián)合麻醉相比于全身麻醉對老年患者術(shù)后認知功能影響較輕,POCD發(fā)生率低，術(shù)后疾病恢復(fù)時間較短，而且不增加麻醉藥物使用量，是適合老年患者的麻醉方法。

麻醉藥物除改變患者的意識，還會干擾正常生理功能，如心率、血壓、呼吸等[9]。雖然目前麻醉技術(shù)和麻醉藥物已有了很大發(fā)展，但全身麻醉對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的影響仍不可避免。麻醉藥物的用量和用法不當會對患者造成一些不必要的傷害。腰硬聯(lián)合麻醉的優(yōu)點在于簡便易行、對患者整體生理功能影響較小，因而安全性較大。

[1]許正才,張德志.不同麻醉方法對老年患者術(shù)后認知功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,6(50): 98.

[2]周子榮,汪英春.腰硬聯(lián)合麻醉在80歲以上高危老年病人骨科手術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24: 40.

[3]潘麗鋒,王東俊,李軍.不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對老年患者非心臟手術(shù)后早期認知功能的影響[J].北京大學(xué)校報: 醫(yī)學(xué)版,2006: 5.

[4]朱洗非,李朝陽.芬太尼控制性降壓對老年患者術(shù)后認知功能的影響[J].山東醫(yī)藥雜志,2011,51(19).

[5]姜曉陽,張新疆,劉延超,等.兩種麻醉方法對老年患者術(shù)后認知功能的影響[J].地方病通報,2010,25(1): 78.

[6]張亞坤.老年患者手術(shù)全靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉對于術(shù)后認知功能的對比研究[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2011,19(3): 51.

[7]陸利君.不同麻醉方法對老年患者術(shù)后認知功能的影響[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,9(8): 260.

[8]陳彬,周代偉.腰硬聯(lián)合麻醉和全麻對老年患者術(shù)后早期認知功能影響的對比研究[J].2011,13(2): 245.

[9]劉清仁,肖英.腰麻-硬模外聯(lián)合麻醉側(cè)入法在老年患者中的應(yīng)用[J].當代醫(yī)學(xué),2011,13(34): 58.