李瓊燦,方 懿,姜 英,劉紹明

(湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院 麻醉科,湖南 長(zhǎng)沙,410006)

全身麻醉過程中有許多因素會(huì)引起機(jī)體氧自由基的增多，尤其是在長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度甚至純氧的時(shí)候[1]，而且多種疾病以及手術(shù)刺激與機(jī)體的氧自由基存在相關(guān)性，而清除機(jī)體產(chǎn)生的過多的氧自由基可以減輕其對(duì)人體的損傷。由于麻醉藥物的固有藥理特性，對(duì)呼吸及循環(huán)功能均存在顯著的抑制作用，給藥后麻醉醫(yī)師的重點(diǎn)往往偏向于保證患者的氧氣供應(yīng)，而忽略了高濃度氧所引起的危害,且全身麻醉使用肌松藥物后必須進(jìn)行氣管插管并連接麻醉機(jī)控制呼吸，但國(guó)內(nèi)許多手術(shù)室暫無中心壓縮空氣的供給，而不得不使用純氧吸入[2]。本研究使用依達(dá)拉奉預(yù)防和治療長(zhǎng)時(shí)間接受純氧麻醉后發(fā)生的高氧性肺損傷，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2013年8月本院氣管插管全身麻醉下完成手術(shù)且麻醉時(shí)間超過8 h者80例。排除術(shù)前合并肺功能損傷、開胸手術(shù)單肺通氣、術(shù)前存在肺部感染及患者或其家屬簽字拒絕入組者。按照數(shù)字隨機(jī)法將所有患者均分為2組。觀察組中男23例，女17例，年齡18～49歲，平均(35.6±3.9)歲；吸煙史者21例，吸煙時(shí)間5～32年，平均(15.9±3.5)年；麻醉機(jī)使用時(shí)間8～15 h,平均(10.6±1.5) h; 術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)使用時(shí)間1～4 h,平均(1.9±0.5) h。對(duì)照組中男24例，女16例，年齡18～50歲，平均(36.7±3.8)歲；吸煙史者22例，吸煙時(shí)間5～33年，平均(15.8±3.4)年；麻醉機(jī)使用時(shí)間8～14.5 h,平均(10.5±1.6) h; 術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)使用時(shí)間1～4 h,平均(1.8±0.5) h。2組性別、年齡吸煙史、吸煙時(shí)間、麻醉機(jī)使用時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均簽署知情同意書，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，麻醉監(jiān)測(cè)步驟：使用芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫(kù)銨靜脈誘導(dǎo)氣管插管,術(shù)中以丙泊酚、順式阿曲庫(kù)銨、瑞芬太尼聯(lián)合泵入維持麻醉深度，麻醉機(jī)下吸入純氧行機(jī)械通氣，進(jìn)入ICU后使用呼吸機(jī)行機(jī)械通氣,2組患者呼吸機(jī)吸入氧濃度均選擇為30%，其中觀察組在患者進(jìn)入手術(shù)室及進(jìn)入ICU時(shí)均即刻靜脈滴注依達(dá)拉奉30 mg，對(duì)照組則未行特殊處理。

1.3 觀察指標(biāo)

在2組經(jīng)ICU治療后拔管時(shí)使用分光光度法測(cè)定丙二醛(MDA)、酶速率法測(cè)定超氧化物歧化酶(SOD)，比色法檢測(cè)谷光甘肽過氧化物酶(GSH-px)水平變化，并觀察麻醉時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)、進(jìn)入ICU時(shí)、拔管時(shí)各時(shí)間點(diǎn)2組麻醉機(jī)和呼吸機(jī)顯示的氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺(tái)壓變化(Pplat)及肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差變化(PA-aO2)。

2 結(jié) 果

觀察組拔管時(shí)MDA顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，SOD和GSH-px則顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。手術(shù)結(jié)束時(shí)、進(jìn)入ICU時(shí)及拔管時(shí)觀察組Ppeak 、Pplat和PA-aO2均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者拔管時(shí)MDA、SOD及GSH-px水平變化

3 討 論

高氧性肺損傷主要是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的吸入高濃度的氧導(dǎo)致肺組織中吞噬細(xì)胞激活而釋放炎癥性細(xì)胞因子，并激活多型核粒細(xì)胞，而細(xì)胞膜表面煙酰胺腺嘌呤二核苷酸氧化酶會(huì)將機(jī)體游離的氧離子還原為過氧化陰離子，導(dǎo)致氧自由基的增多，出現(xiàn)對(duì)肺組織生物膜的攻擊，引起肺功能紊亂[3]。當(dāng)機(jī)體細(xì)胞尤其是細(xì)胞膜受到氧自由基的攻擊出現(xiàn)損傷時(shí)，其中的氧自由基能與脂類物質(zhì)直接結(jié)合，并奪取脂類膜上的一個(gè)氫原子而形成脂基因，在長(zhǎng)時(shí)間存在高氧吸入的情況下導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，引起脂肪酸鏈的斷裂，而影響到細(xì)胞膜的流動(dòng)性及通透性[4]。大量研究[5-6]提示，吸入高濃度氧后，肺是最先也是最嚴(yán)重的受影響器官，因?yàn)榉蝺?nèi)的氧分壓水平明顯高于其他組織?；A(chǔ)研究提示，吸入純氧后8 h大鼠肺組織超微結(jié)構(gòu)的內(nèi)皮細(xì)胞及肺上皮細(xì)胞的形態(tài)和功能均發(fā)生改變，出現(xiàn)大量的氧自由基，引起細(xì)胞內(nèi)的抗氧化酶活性異常，細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化，出現(xiàn)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞的過氧化損傷，臨床主要表現(xiàn)為肺水腫、氣道壓增高甚至支氣管的痙攣。還有研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧后導(dǎo)致的DNA發(fā)生斷裂，破壞了蛋白質(zhì)的一級(jí)結(jié)構(gòu)亦是氧自由基引起肺組織損傷的機(jī)制。

表2 2組治療期間Ppeak、Pplat及PA-aO2比較

Turanlahti等[7]通過大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后認(rèn)為暴露于高氧(>95%)6 h后，肺組織內(nèi)的蛋白結(jié)構(gòu)及脂質(zhì)膜均會(huì)出現(xiàn)不可逆的氧自由基介導(dǎo)的損害，如果吸入氧的壓力超過0.3 MPa或者延長(zhǎng)常壓下吸入高濃度氧的時(shí)間均會(huì)導(dǎo)致高氧性肺損傷。鑒于麻醉科所吸入的氧氣均為純氧，一旦手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，勢(shì)必會(huì)對(duì)患者的肺功能造成一定的損傷，所以本研究提出通過藥物干預(yù)以減少氧自由基對(duì)肺組織的影響。本研究觀察組使用依達(dá)拉奉進(jìn)行干預(yù)，并檢測(cè)拔管時(shí)MDA、SOD及GSH-px水平變化，發(fā)現(xiàn)觀察組MDA顯著低于對(duì)照組，可能是依達(dá)拉奉治療后的抗脂質(zhì)過氧化作用，減少了肺透明膜的形成，增強(qiáng)細(xì)胞生物膜的穩(wěn)定性，緩解了肺組織的水腫，從而是氧化應(yīng)激的標(biāo)志物丙二醛顯著的降低有關(guān)。同時(shí)，觀察組SOD及GSH-px水平均高于對(duì)照組，反映了機(jī)體清除氧自由基能力的增強(qiáng)，可能是使用依達(dá)拉奉后阻止細(xì)胞內(nèi)外蛋白質(zhì)遭受氧自由基的破壞，提高機(jī)體抗氧化的能力，減輕氧自由基對(duì)糖類及蛋白質(zhì)的損傷程度，維持機(jī)體基本的能量代謝有關(guān)[8]。對(duì)于肺部呼吸功能的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束時(shí)、進(jìn)入ICU時(shí)及拔管時(shí)觀察組Ppeak、Pplat和PA-aO2均顯著低于對(duì)照組，可能與使用依達(dá)拉奉后減輕了肺組織的水腫以及肺泡膜的脂質(zhì)受損嚴(yán)重測(cè)定有關(guān)，而PA-aO2的降低則其對(duì)于減輕肺的氧合功能障礙，改善肺功能有效。

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