賀明軼,秦 儉,李亞林

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 急診科,北京,100053)

急性心力衰竭(AHF)是指急性發(fā)作或加重的心張收縮或舒張功能障礙所引起的心輸出量不足的一系列改變。臨床上最常見的為急性左心衰竭，該病具有較高的致殘率及致死率[1]。中國(guó)人口老齡化不斷加劇，老年急性心力衰竭患者不斷增多，給社會(huì)和患者家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。如何提高急性心力衰竭的救治水平，降低其致殘率及致死率是一個(gè)醫(yī)療問題，也是一個(gè)社會(huì)問題。在發(fā)病早期正確判斷預(yù)后對(duì)指導(dǎo)臨床治療有很大幫助[3]。本研究探討血清炎癥指標(biāo)在預(yù)測(cè)老年急性左心衰竭并發(fā)心臟不良事件中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2010年1月—2013年12月在本院急診監(jiān)護(hù)病房接受治療的89例急性左心衰竭患者的臨床資料，所有患者年齡均≥60歲，所有患者均經(jīng)臨床、影像學(xué)檢查明確診斷為急性左心衰竭；患者無合并先天性心臟病；患者無合并系統(tǒng)性免疫疾病或感染性疾??；患者臨床資料完整。依據(jù)患者住院期間是否發(fā)生心臟不良事件分為事件組23例和對(duì)照組66例。

1.2 治療方法及標(biāo)準(zhǔn)

急性左心衰竭的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖機(jī)超聲檢查[4]。所有患者均接受同一組醫(yī)師治療，治療方案依據(jù)患者病情決定，原則為鎮(zhèn)靜、減輕心臟前后負(fù)荷及強(qiáng)心等。具體包括吸氧、鎮(zhèn)痛、強(qiáng)心、利尿劑血管活性藥物等；控制可能存在的心律失常、血壓異常；對(duì)癥支持治療。心臟不良事件定義為死亡、惡性心律失常(多形性室性早搏、心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速)。入院后第2天靜脈采血檢測(cè)白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP); 檢測(cè)方法均采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑購(gòu)于R&D公司。

1.3 評(píng)估內(nèi)容

影響老年急性左心衰竭并發(fā)心臟不良事件的單因素分析，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓、血糖、貧血、IL-6、TNF-α、NT-proBNP；影響老年急性左心衰竭并發(fā)心臟不良事件的多因素分析；具有預(yù)測(cè)價(jià)值指標(biāo)間的相關(guān)性分析；分析不同指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。率的比較使用卡方(χ2)檢驗(yàn)。影響老年急性左心衰竭并發(fā)心臟不良事件的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸模型。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)。采用受試者工作曲線(ROC曲線)分析不同指標(biāo)預(yù)測(cè)老年急性左心衰竭并發(fā)心臟不良事件的價(jià)值。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響老年急性左心衰竭并發(fā)心臟不良事件的單因素分析

事件組年齡≥70歲、血糖≥7 mmol/L的患者比例顯著高于對(duì)照組；事件組血清TNF-α、IL-6及NT-proBNP水平均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 影響老年急性左心衰竭患者并發(fā)心血管不良事件的單因素分析

2.2 影響老年急性左心衰竭并發(fā)心臟不良事件的多因素分析

Logistic回歸分析顯示,TNF-α≥18.0 ng/L、IL-6≥16.0 ng/L及NT-proBNP≥4.5 μg/L是老年急性心力衰竭并發(fā)心臟不良事件的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.01)。TNF-α、IL-6及NT-proBNP的分界值取各自的中位數(shù)。見表2。

表2 影響老年急性左心衰竭患者并發(fā)心血管不良事件多因素分析

2.3 具有預(yù)測(cè)價(jià)值指標(biāo)間的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析顯示，血清NT-proBNP與TNF-α及IL-6呈現(xiàn)顯著正相關(guān)(P<0.01)。見圖1。

圖1 TNF-α、IL-6及NT-proBNP的相關(guān)性分析

2.4 不同指標(biāo)預(yù)測(cè)老年急性左心衰竭并發(fā)心臟不良事件的價(jià)值

ROC曲線分析顯示，當(dāng)NT-proBNP取值為4.61 μg/L時(shí)，預(yù)測(cè)老年急性左心衰竭并發(fā)心臟不良事件的敏感性為91.23%，特異性為90.02%，優(yōu)于TNF-α及IL-6。見表3，圖2。

表3 不同指標(biāo)預(yù)測(cè)老年急性左心衰竭并發(fā)心臟不良事件的價(jià)值

圖2 IL-6、TNF-α及NT-proBNP預(yù)測(cè)老年急性左心衰竭并發(fā)心臟不良事件的ROC曲線

3 討 論

腦鈉肽(BNP)又稱B型利鈉肽、腦利鈉肽，是繼心鈉肽(ANP)后利鈉肽系統(tǒng)的又一成員。其最早是由日本學(xué)者Sudoh等[5]于1988年從豬腦分離出來因而得名，后被證實(shí)主要來源于心室。BNP在心力衰竭的病理生理過程中具有十分重要的作用，其可以促進(jìn)水、鈉排出，具有較強(qiáng)的血管舒張作用，同時(shí)可以抵抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)所導(dǎo)致的縮血管作用。心功能障礙時(shí)，心室負(fù)荷增加會(huì)刺激BNP釋放，從而發(fā)揮自穩(wěn)調(diào)節(jié)作用。心肌負(fù)荷增大時(shí)會(huì)首先產(chǎn)生BNP的前體物質(zhì)—氨基末端腦鈉肽前體(proBNP)，隨后proBNP在血液中以1∶1比例形成無活性的NT-proBNP和有活性的BNP[6]。相對(duì)于BNP,NT-proBNP具有性質(zhì)較為穩(wěn)定、半衰期更長(zhǎng)的特點(diǎn)，因而理論上外周血檢測(cè)NT-proBNP可反映心肌負(fù)荷及受損狀況[7]。而血清IL-6、TNF-α是重要的炎癥因子，其表達(dá)上升并無特異。在感染、損傷、腫瘤等病理生理過程中都可呈現(xiàn)表達(dá)上升的現(xiàn)象。急性心力衰竭無疑可以導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致一系列繼發(fā)性炎癥因子的改變[8]。本研究首先在可能導(dǎo)致老年急性心力衰竭并發(fā)心臟不良事件的因素中篩查出相關(guān)指標(biāo)，并選擇實(shí)用、方便的指標(biāo)進(jìn)一步分析各指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)于C-反應(yīng)蛋白、心臟功能分級(jí)等已經(jīng)充分研究的指標(biāo)[9-10]，本文不再贅述。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，事件組患者年齡≥70歲、血糖≥7 mmol/L的比例以及TNF-α、IL-6、NT-proBNP的水平明顯高于對(duì)照組。進(jìn)一步Logistic回歸分析顯示，TNF-α≥18.0 ng/L、IL-6≥16.0 ng/L及NT-proBNP≥4.5 μg/L是老年急性心力衰竭并發(fā)心臟不良事件的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。作者采用相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),NT-proBNP與IL-6及TNF-α呈現(xiàn)顯著正相關(guān)。至此，作者認(rèn)為NT-proBNP、IL-6及TNF-α對(duì)預(yù)測(cè)老年急性心力衰竭并發(fā)心臟不良事件具有一定價(jià)值。為了使得研究成果更具有實(shí)用價(jià)值，作者采用ROC曲線分析各指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值大小。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)NT-proBNP取值為4.61 μg/L時(shí)，預(yù)測(cè)老年急性心力衰竭并發(fā)心臟不良事件的敏感性為91.23%，特異性為90.02%,優(yōu)于TNF-α及IL-6。

綜上所述，本研究顯示NT-proBNP≥4.61 μg/L預(yù)測(cè)老年急性左心衰竭并發(fā)心臟不良事件的價(jià)值最高，其與TNF-α及IL-6呈現(xiàn)顯著正相關(guān)。

[1]黃峻.中國(guó)“急性心力衰竭診斷和治療指南”的特點(diǎn)和要點(diǎn)[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2011,32(4): 453.

[2]張新超.急性心力衰竭臨床診斷和治療的若干進(jìn)展[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2013,33(3): 205.

[3]Horowitz J D,Nguyen T H.Role of echocardiography in tako-tsubo cardiomyopathy: beyond diagnosis[J].JACC Cardiovasc Imaging,2014,7(2): 130.

[4]Cheng K,Malliaras K,Smith R R,et al.Human Cardiosphere-Derived Cells From Advanced Heart Failure Patients Exhibit Augmented Functional Potency in Myocardial Repair[J].JACC Heart Fail,2014,2(1): 49.

[5]Waldum B,Stubnova V,Westheim A S,et al.Prognostic utility of B-type natriuretic peptides in patients with heart failure and renal dysfunction[J].Clin Kidney J,2013,6(1): 55.

[6]Rajabiani A,Mohaghgheghi A,Kamal-Hedayat D,et al.Does Serum N-Terminal pro-Brain Natriuretic Peptide Level Predict the Severity of Angiographic Lesions in Patients with Acute Coronary Syndrome?[J].J Tehran Heart Cent,2013,8(3): 152.

[7]Kim S Y,Han M Y,Cha S H,et al.Erratum to: N-terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide (NT proBNP) as a Predictive Indicator of Initial Intravenous Immunoglobulin Treatment Failure in Children With Kawasaki Disease: A Retrospective Study[J].Pediatr Cardiol,2014,35(1): 189.

[8]陳煒.急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀: 2012年更新版ESC急慢性心力衰竭診斷和治療[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(11): 698.

[9]Borges F K,Furtado M V,Rossini A P,et al.Clinical use of ultrasensitive cardiac troponin I assay in intermediate- and high-risk surgery patients[J].Dis Markers,2013,35(6): 945.

[10]Skoglund P H,Arpegard J,Ostergren J,et al.Amino-terminal pro-B-type natriuretic Peptide and high-sensitivity C-reactive protein but not cystatin C predict cardiovascular events in male patients with peripheral artery disease independently of ambulatory pulse pressure[J].Am J Hypertens,2014,27(3): 363.