呂 華

(四川省成都市第二人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610017)

護(hù)理與健康教育

股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

呂 華

(四川省成都市第二人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610017)

目的觀察股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理對老年股骨粗隆間骨折的治療效果。方法將72例老年股骨粗隆間骨折患者隨機(jī)分為2組。PFNA組36例予PFNA治療，PFNA+護(hù)理組36例在PFNA組基礎(chǔ)上加中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理。術(shù)后每月隨訪2～3次，均隨訪18個(gè)月，觀察2組并發(fā)癥發(fā)生情況，比較2組髖關(guān)節(jié)功能療效。結(jié)果2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PFNA+護(hù)理組并發(fā)癥較少。2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PFNA+護(hù)理組髖關(guān)節(jié)功能療效優(yōu)于PFNA組。結(jié)論P(yáng)FNA是治療老年股骨粗隆間骨折較理想的內(nèi)固定物，同時(shí)應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理明顯縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

股骨骨折；外科學(xué);康復(fù)護(hù)理;手術(shù)后期間

2010-02—2012-10，筆者應(yīng)用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折36例，并對其進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，并與單純PFNA治療36例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 一般資料 全部72例均為我院骨科患者，門診50例，住院22例，隨機(jī)分為2組。PFNA+護(hù)理組36例，男21例，女15例；年齡53～82歲，平均(64.5±5.8)歲；骨折類型[2]：A1型11例，A2型15例，A3型10例；左側(cè)骨折19例，右側(cè)骨折17例；致傷原因：摔傷9例，車禍傷27例；合并肺功能不全5例，原發(fā)性高血壓6例，心臟病4例，糖尿病7例，帕金森病2例，老年性癡呆3例。PFNA組36例，男19例，女17例；年齡50～79歲，平均(62.8±6.7)歲；骨折類型：A1型13例，A2型10例，A3型13例；左側(cè)骨折20例，右側(cè)骨折16例；致傷原因：摔傷13例，車禍傷23例；合并肺功能不全7例，原發(fā)性高血壓5例，心臟病6例，糖尿病9例，帕金森病4例，老年性癡呆5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 對照組 予PFNA治療。術(shù)中根據(jù)病情采用全身麻醉或硬膜外間隙阻滯麻醉?；贾蛙|干呈 10 °～15 °內(nèi)收，足內(nèi)旋以糾正前傾角。骨折在 C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位，對位滿意后，在大粗隆頂點(diǎn)上5～10 cm做約5 cm 長縱切口，分開臀中肌與臀小肌至股骨大粗隆頂點(diǎn)。以大粗隆頂點(diǎn)中央為進(jìn)針點(diǎn)，插入髓腔導(dǎo)針，透視下觀察導(dǎo)針在髓腔中央。用開口器開口，將安裝好長度合適的 PFNA主釘沿導(dǎo)針插入股骨髓腔內(nèi)，在螺旋刀片的鉆頭導(dǎo)向器接觸部位做約 2 cm 切口，用近端130 °瞄準(zhǔn)臂定位，經(jīng)套筒插入31.2 cm導(dǎo)針達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm左右的位置，透視下確定導(dǎo)針位于股骨頭、頸中央偏下處，用直徑 11 mm空心鉆頭鑿開外側(cè)皮質(zhì)后，沿套筒插入螺旋刀片，并用錘子輕輕捶擊其底部直至限深處，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器使 PFNA螺旋刀片壓縮骨折端并處于鎖定防旋狀態(tài)。在遠(yuǎn)端鎖定螺釘進(jìn)入皮膚處做小切口，在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，最后在主釘尾端安放尾帽。所有固定裝置安置后，經(jīng) C型臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位固定滿意，縫合切口。

1.3.2 治療組 PFNA治療同對照組。術(shù)前行皮牽引3～5 d，隨時(shí)調(diào)整腿套的松緊度，并注意局部皮膚的護(hù)理，避免皮膚損害，牽引的體位應(yīng)始終保持患肢外展中立位(外展30 °)，牽引質(zhì)量一般4 kg左右。傷口放置負(fù)壓引流管時(shí)要保持引流通暢，防止受壓扭曲；保持負(fù)壓引流器的負(fù)壓，防止血塊堵塞引流管管腔，一般放置48～72 h拔除。并發(fā)癥的防治護(hù)理：①防治呼吸道感染。鼓勵(lì)患者在床上做擴(kuò)胸運(yùn)動，深呼吸，輕微活動上身，拍背，及時(shí)咳出痰液，增加肺活量。對于分泌物黏稠不易咯出者可用0.9%氯化鈉注射液100 mL+硫酸慶大霉素注射液8萬U+α-糜蛋白酶4 000 U 霧化吸入，每日2 次，每次20 min。②預(yù)防壓瘡。仔細(xì)觀察身體受壓部位皮膚情況，減少骨突處的受壓，可使用氣墊床。保持床鋪的整潔干燥，每日早、晚各用溫水擦浴1 次，做好皮膚的清潔護(hù)理，每2 h翻身1 次，對皮膚受壓處進(jìn)行按摩，促進(jìn)全身血液循環(huán)，防止壓瘡的發(fā)生。③預(yù)防深靜脈血栓形成。每日給患者行溫水擦浴2～3 次，通過溫水擦浴，患者全身血液循環(huán)加速，毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)黾悠つw抵抗力，擦洗同時(shí)配合按摩。健側(cè)肢體抬高、屈伸、蹬腿活動，雙上肢進(jìn)行內(nèi)收、外展、向上伸展的活動。④防治泌尿系感染。每日用溫水擦洗會陰部1～2 次，對留置尿管者，用碘伏消毒尿道口，每日2 次。囑患者多飲水，增加尿量，每3～4 h開放導(dǎo)尿管1次，集尿袋始終低于膀胱位置。⑤中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。予參苓白術(shù)散加減口服，中成藥傷科接骨片外敷，中藥熏洗及穴位貼敷。推拿按摩，功能鍛煉，一般牽引后，病情穩(wěn)定即可進(jìn)行主動的雙下肢肌肉特別是雙側(cè)股四頭肌的等長收縮運(yùn)動，防止深靜脈血栓形成及廢用性肌肉萎縮，每日早、中、晚各鍛煉1次，每次約20 min。肌肉收縮舒張均應(yīng)為有效收縮。平時(shí)亦可被動進(jìn)行雙下肢及骶尾部按摩。牽引3周后，骨折處已有骨痂生長，在確保有效牽引及骨折斷端穩(wěn)定情況下，進(jìn)行患膝關(guān)節(jié)被動屈曲活動，每日晨1次，每次5 min，屈膝達(dá)90 °即可?；顒忧盎枷ゾ植繜岱?，應(yīng)用按摩彈撥揉捏等手法松解患側(cè)膝關(guān)節(jié)軟組織。對于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛粘連者還可以針灸刮痧等。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后每月隨訪2～3次，均隨訪18個(gè)月，觀察2組并發(fā)癥發(fā)生情況，比較2組髖關(guān)節(jié)功能療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：關(guān)節(jié)活動正常，無痛，行走自如，完全恢復(fù)傷前生活自理能力；良：關(guān)節(jié)活動度達(dá)正常80%以上，功能欠佳，局部輕微疼痛，需扶拐行走，但不影響工作和生活；可：關(guān)節(jié)活動受限，中度疼痛，影響工作和生活；差：關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，髖部重度疼痛，行走困難，生活難以自理，內(nèi)固定失敗[2]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1版醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組髖關(guān)節(jié)功能療效比較 見表1。

表1 2組髖關(guān)節(jié)功能療效比較 例

與PFNA組比較，*P<0.05

由表1可見，2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PFNA+護(hù)理組髖關(guān)節(jié)功能療效優(yōu)于PFNA組。

2.2 2組患者并發(fā)癥比較 見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥比較 例(%)

與PFNA組比較，*P<0.05

由表2可見，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PFNA+護(hù)理組并發(fā)癥較少。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人常見病，常伴有不同程度的內(nèi)科疾病，雖然股骨粗隆部血運(yùn)豐富，骨折極易愈合，但是臨床處理不當(dāng)常會導(dǎo)致髖內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)、下肢短縮畸形及各類并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因此，需要選擇合適的內(nèi)固定器材及方式。股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)屬髓內(nèi)固定系統(tǒng)，外翻角度減小，遠(yuǎn)端交鎖孔與主釘遠(yuǎn)端距離較長，可減少股骨干應(yīng)力集中，顯著降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。缺點(diǎn)是操作難度大，易出現(xiàn)加壓螺釘松動、退釘和防旋螺釘股骨頭切割等并發(fā)癥[4]。PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上開發(fā)研制的用于股骨粗隆間骨折的新型髓內(nèi)固定裝置，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①進(jìn)針點(diǎn)在股骨大粗隆的頂端而不在梨狀窩，手術(shù)切口起于大粗隆頂點(diǎn)。②螺旋刀片順時(shí)針旋轉(zhuǎn)打入，壓緊松質(zhì)骨而形成的釘?shù)垒^小，刀片與夯實(shí)的骨質(zhì)之間形成牢固的鉚合力，使股骨頭頸獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定[5]。尤其適合于老年骨質(zhì)疏松患者，能更好地防止旋轉(zhuǎn)、松動和股骨頭切割現(xiàn)象[6]。刀片和主釘有自動鎖定裝置，抗旋轉(zhuǎn)能力更強(qiáng)，能滿足固定牢靠及早期功能活動的要求[7]。③術(shù)后反應(yīng)小，感染率低，手術(shù)簡便，時(shí)間短，創(chuàng)傷小[8]。但我國老年患者PFNA術(shù)易發(fā)生大腿痛，可能因?yàn)樯砀咂毡檩^歐美人低，主釘?shù)拈L度與股骨解剖特點(diǎn)不匹配，因此可能需要做些適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)。

患者發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折后抵抗力降低，易發(fā)生呼吸道感染；因手術(shù)治療等創(chuàng)傷后身體衰弱長期臥床不能自主活動，很容易發(fā)生壓瘡；老年骨折患者由于常合并多臟器的生理性退變，長時(shí)期臥床使其血液處于高凝狀態(tài)，下肢深靜脈血栓形成是骨科患者常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。經(jīng)過熱敷、按摩、肢體活動等可有效促進(jìn)血液循環(huán)，利于預(yù)防靜脈血栓形成，同時(shí)預(yù)防墜積性肺炎、壓瘡、肢體功能廢用性萎縮等并發(fā)癥。老年人抵抗力降低，容易發(fā)生泌尿系感染，應(yīng)做好會陰部的清洗工作。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折早期，脾胃虛弱，飲食不化，濕自內(nèi)生。治宜益脾滲濕。參苓白術(shù)散健脾滲濕，加丹參、赤芍藥、延胡索活血化瘀，行氣止痛。損傷后期(5周后)主要補(bǔ)腎健脾，壯骨益精增髓，活血通絡(luò)。對老年股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用PFNA聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，明顯縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

·信息·

世界衛(wèi)生大會通過“獲得基本藥物”決議

5月26日從國家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站獲悉，在剛剛閉幕的第六十七屆世界衛(wèi)生大會上，由中國在今年1月的世界衛(wèi)生組織執(zhí)委會上提出，并由南非、韓國、古巴等13個(gè)國家聯(lián)署的“獲得基本藥物”決議被審議通過。

決議敦促各國制定全面的國家藥物政策，加強(qiáng)藥品監(jiān)管、采購和供應(yīng)系統(tǒng)，確?；舅幬锏目傻眯?、可負(fù)擔(dān)性、質(zhì)量和合理使用，并保證充足的資源；要加強(qiáng)國家基本藥物選擇政策，鼓勵(lì)和支持開展基本藥物的相關(guān)衛(wèi)生系統(tǒng)研究；進(jìn)一步關(guān)注兒童基本用藥；建立藥品供應(yīng)保障監(jiān)測系統(tǒng)，加強(qiáng)對衛(wèi)生專業(yè)人員、公眾關(guān)于基本藥物合理使用的宣傳教育。決議要求世衛(wèi)組織加強(qiáng)合作和信息交流，幫助各國建立基本藥物的遴選方法，支持制定適合本國國情的基本藥物政策。

據(jù)悉，世衛(wèi)組織對基本藥物的定義為“滿足人民群眾主要衛(wèi)生保健需要的藥物”，是“適當(dāng)根據(jù)其公共衛(wèi)生意義、關(guān)于其效用和安全性的證據(jù)以及相對成本效益而選擇的藥物”。1977年，世界衛(wèi)生組織制定了第一個(gè)基本藥物示范目錄。目前，全球已有160多個(gè)國家制定了本國的基本藥物目錄，其中105個(gè)國家制定和頒布了國家基本藥物政策。我國于2009年啟動實(shí)施國家基本藥物制度，2011年7月底已實(shí)現(xiàn)基層基本藥物制度全覆蓋。

TherapeuticeffectofproximalfemoralnailantirotationcombiningwithintegratedChineseandwesternnursinginthetreatmentoffemoralintertrochantericfractureinaged

LVHua.

DepartmentofOrthopedicSurgery,TheSixthPeople'sHospitalofChengduinSichuanProvince,Sichuan,Chengdu610017

ObjectiveTo observe the therapeutic effectiveness of proximal femoral nail antirotation combined with integrated Chinese and western nursing in treatment of femoral intertrochanteric fracture.Methods72 cases of femoral intertrochanteric fracture were randomly divided into two groups：36 cases were treated with proximal femoral nail antirotation only, 36 cases were treated with integrated Chinese and western nursing besides proximal femoral nail antirotation.After surgery, patients were followed up for 2 to 3 times per month, were followed up for 18 months, the incidence of complications was observed two groups, and two groups were compared for the efficacy of hip function.ResultsThere was significant difference between two groups on the incidence of complications (P<0.05).The numbers of postoperative complications of patients in integrative care group were markedly reduced.There was significant difference between two groups on the good rate (P<0.05).The curative effect of integrative care group was obviously superior to that of proximal femoral nail antirotation surgery group.ConclusionProximal femoral nail antirotation is an ideal internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fracture in aged.It can shorten hospital stays and reduce complications that patients are implemented integrated Chinese and western nursing.

Femoral fractures; Surgery; Rehabilitation care; Period after surgery

呂華(1971—)，女，主管護(hù)師。從事骨科護(hù)理工作。

R47；R49；R683.42

A

1002-2619(2014)06-0909-03

2013-09-10)