趙 毅，宋 巍 （陜西省銅川市人民醫(yī)院麻醉科，陜西銅川725700）

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

不同麻醉方案對(duì)高齡患者認(rèn)知功能的影響探討

趙 毅，宋 巍 （陜西省銅川市人民醫(yī)院麻醉科，陜西銅川725700）

目的：探討局麻、全身麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)高齡患者認(rèn)知功能的影響．方法：根據(jù)不同的麻醉方法將 111例高齡手術(shù)患者分為局麻組、全身麻醉組、腰硬聯(lián)合麻醉組各37例．觀察對(duì)比三組患者術(shù)前和術(shù)后MMSE分值，以及術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)生情況．結(jié)果：三組手術(shù)前MMSE分值對(duì)比無明顯差異（P＞0．05）；術(shù)后6 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d時(shí)全身麻醉組 MMSE分值顯著低于局麻醉組及腰硬聯(lián)合麻醉組（P＜0．01或 P＜0．05）；全身麻醉組 POCD的發(fā)生率為27．04%，顯著高于局麻組的8．11%（P＜0．05）．結(jié)論：局麻、全身麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉均可發(fā)生 POCD，但全身麻醉后POCD的發(fā)生率更高，臨床應(yīng)給予足夠的重視，以此保障患者的就醫(yī)質(zhì)量．

麻醉方案；高齡患者；認(rèn)知功能

0 引言

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是指患者術(shù)后所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為焦慮、精神錯(cuò)亂、記憶受損及人格改變等［1］．POCD多發(fā)于老年手術(shù)人群．隨著我國步入老齡化社會(huì)，以及手術(shù)種類的層出不窮，該病的發(fā)生率也呈顯著遞增的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了高齡患者的健康及生活質(zhì)量．目前，隨著人們對(duì)POCD認(rèn)知的不斷加深，術(shù)中麻醉方案對(duì)其影響已備受醫(yī)學(xué)研究者的廣泛關(guān)注［2］．本研究探討了高齡手術(shù)患者采取不同麻醉方案后的智能情況，為降低POCD的發(fā)生率提供有效參考．

1 資料和方法

1．1 臨床資料 選擇 2012-01／2014-01我院外科收治的擇期手術(shù)高齡患者 111（男60，女 51）例；年齡60～75（平均68．5±3．5）歲；ASA分級(jí)：I～I(xiàn)I級(jí)；文化程度：中學(xué)以及中學(xué)以上40例，小學(xué)40例；小學(xué)以下31例．根據(jù)不同的麻醉方法將 111例患者分為局麻組、全身麻醉組、腰硬聯(lián)合麻醉組各37例．排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)系統(tǒng)、精神疾史者；②循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)病史者；③神經(jīng)外科、胸心外科等手術(shù)復(fù)雜者；④手術(shù)時(shí)間超過4 h者；⑤無法配合認(rèn)知功能測(cè)定者；⑥MMSE高齡人群簡單智能檢驗(yàn)量表分值低于 17分者．在性別、年齡、ASA分級(jí)、MMSE分值等一般情況對(duì)比中，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）．

1．2 方法 三組患者均在術(shù)前30 min應(yīng)用0．1 g苯巴比妥鈉聯(lián)合0．5 mg阿托品肌注，術(shù)中通過多功能監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征．局麻組：局部浸潤麻醉，麻醉藥物為0．5%利多卡因，總劑量≤400 mg；全身麻醉組：靜吸復(fù)全麻醉，藥物為0．05～0．10 mg／kg咪達(dá)唑侖、0．4 μ／kg舒芬太尼、0．5～0．6 mg／kg羅庫溴銨靜注誘導(dǎo)，完成后根據(jù)術(shù)中麻醉深度控制好瑞芬太尼的速度及七氟醚的濃度，為持續(xù)肌肉松弛可間斷應(yīng)用羅庫溴銨．腰硬聯(lián)合麻醉組：椎間隙L2～3穿刺應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)，蛛網(wǎng)膜下腔給予 10 mg的0．5%布比卡因注射，根據(jù)需求量可于硬膜外腔追加0．25%布比卡因，并以面罩吸氧．

麻醉期間密切監(jiān)控患者心率、動(dòng)脈血壓、血氧飽和度、心電圖等生命指標(biāo)．通過MMSE量表對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后6 h、術(shù)后 1 d、術(shù)后3 d時(shí)的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分共計(jì)30分，POCD判斷標(biāo)準(zhǔn)：中學(xué)及中學(xué)以上≤24分；小學(xué)≤20分；小學(xué)及以下者≤17分．相較于術(shù)前，術(shù)后 MMSE分值下降低 2分者即可判定為認(rèn)知功能降低．觀察對(duì)比三組患者術(shù)前和術(shù)后MMSE分值，以及POCD的發(fā)生情況．

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過 SPSS15．0統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料采用±s來表示，組間對(duì)比以 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義．

2 結(jié)果

2．1 三組手術(shù)前及手術(shù)后 MMSE分值對(duì)比 三組手術(shù)前MMSE分值對(duì)比無明顯差異（P＞0．05）；術(shù)后6 h、術(shù)后 1 d、術(shù)后 3 d時(shí)全身麻醉組 MMSE分值顯著低于局麻醉組及腰硬聯(lián)合麻醉組（P＜0．01或 P＜0．05）；局麻組與腰硬聯(lián)合麻醉組 MMES分值對(duì)比無明顯差異（P＞0．05，表1）．

2．2 三組 POCD發(fā)生情況 全身麻醉組 POCD的發(fā)生率為27．04%，顯著高于局麻組的8．11%，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；局麻醉組與腰硬聯(lián)合麻醉組 POCD發(fā)生率對(duì)比無明顯差異（P＞0． 05）；腰硬聯(lián)合麻醉組與全身麻醉組 POCD發(fā)生率對(duì)比無明顯差異（P＞0．05，表2）．

表1 三組術(shù)前及手術(shù)后 MMSE分值對(duì)比 （n＝37，±s）

表1 三組術(shù)前及手術(shù)后 MMSE分值對(duì)比 （n＝37，±s）

aP＜0．05，bP＜0．01 vs腰硬聯(lián)合麻醉組；dP＜0．01 vs局麻組．

組別 手術(shù)前 手術(shù)后6 h 手術(shù)后1 d 手術(shù)后3 d局麻組24．1±2．6 23．6±2．3 23．7±2．6 23．7±2．6 24．3±2．4 23．6±2．4 23．8±2．5 24．2±2．5全身麻醉組 24．2±2．5 21．5±2．5bd21．7±2．8bd 22．6±2．5ad腰硬聯(lián)合麻醉組

表2 三組 POCD的發(fā)生情況

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，我們了解到認(rèn)知功能是人類腦部對(duì)事物的基本規(guī)律、性能、構(gòu)成、發(fā)展的掌握能力，屬于特殊的生理作用［3－4］，包括注意力、感知能力、學(xué)習(xí)能力、思維能力、事物辨別能力、自知能力及定向能力等．高齡人群由于組織器官老化或伴有其他基礎(chǔ)性疾病，致使手術(shù)耐受能力較低，極易誘發(fā)POCD．POCD是手術(shù)患者麻醉后出現(xiàn)注意力、記憶功能等認(rèn)知行為功能性障礙的表現(xiàn)，可劃分為神經(jīng)認(rèn)知功能輕度紊亂的范疇，主要表現(xiàn)為健忘綜合征及記憶功能損害等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)人格改變及語言能力改變等，嚴(yán)重影響了患者的正常生活及社會(huì)活動(dòng)．POCD的發(fā)生與諸多因素有關(guān)，如精神狀態(tài)、年齡、并發(fā)癥、麻醉藥物及社會(huì)環(huán)境等．有學(xué)者對(duì)一組老年手術(shù)患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 w該組老年患者POCD的發(fā)生率高達(dá)25．8%，而術(shù)后 3個(gè)月仍有 9．9%的患者伴有 POCD癥狀，其結(jié)果顯著高于對(duì)照組患者及非手術(shù)患 者［5］．

目前，針對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估的方法有許多，MMSE量表是其中最主要的方法之一［6］，具有操作簡便、可信度高、有效性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還可以排除患者神志及情緒等因素的干擾．通常認(rèn)為，術(shù)后 MMSE量表分值降低2分即可認(rèn)為該名患者出現(xiàn)了POCD．本文研究結(jié)果顯示，三組手術(shù)前 MMSE分值對(duì)比無明顯差異（P＞0．05）；術(shù)后6 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d時(shí)全身麻醉組 MMSE分值顯著低于局麻醉組及腰硬聯(lián)合麻醉組（P＜0．01或P＜0．05）；全身麻醉組POCD的發(fā)生率為27．04%，顯著高于局麻組的8．11%（P＜0．05）．上述結(jié)果可以說明，行全身麻醉的患者發(fā)生POCD的機(jī)率較高，筆者認(rèn)為其原因可能為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)是在麻醉藥物的抑制下發(fā)揮效能，高齡患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性變化，對(duì)全麻醉藥物具有較高的敏感性，同時(shí)臟器功能的老化又使藥物代謝減慢，藥物持續(xù)時(shí)間過久，且作用增強(qiáng)，最終造成POCD的發(fā)生率顯著上升．針對(duì)此情況，臨床醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)患者加強(qiáng)術(shù)前及術(shù)后的情緒調(diào)節(jié)，提高手術(shù)耐受性，盡早發(fā)現(xiàn)并治療POCD；同時(shí)，也應(yīng)注意合理使用圍麻醉期藥物，保持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，維持體內(nèi)環(huán)境的平衡，以此降低POCD發(fā)生率．

［1］魏昌偉，俞一瑾，倪新莉．不同麻醉方式對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者蘇醒時(shí)間及認(rèn)知恢復(fù)的影響［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（9）：1054－1055．

［2］馮昌盛，張玉龍，涂發(fā)平．兩種不同麻醉方式對(duì)老年前列腺汽化術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（32）：3389－3390，3393．

［3］徐俊峰．不同麻醉方式對(duì)老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響［J］．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（13）：118－120．

［4］陸利君．不同麻醉方式對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響［J］．白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，9（4）：260－262．

［5］張占軍，胡 騰，周 華．不同麻醉方式對(duì)老年患者認(rèn)知功能的影響［J］．醫(yī)藥前沿，2013，15：131－132．

［6］張春燕．不同麻醉方式對(duì)老年創(chuàng)傷患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（23）：79－80．

2095-6894（2014）05-024-02

R614

A

2014-08-06；接受日期：2014-08-20

趙 毅．大專，副主任醫(yī)師．研究方向：麻醉學(xué)．E-mail：zhaoyitc6688＠qq．com