徐云嵐, 喬麗敏, 張衛(wèi)東

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院, 1. 呼吸科; 2. 疼痛科, 江蘇 常州, 213000)

PDCA循環(huán)是臨床質(zhì)量管理的一種標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用已越來越廣泛。鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)是一種可置入皮下、長期留置在體內(nèi)的鞘內(nèi)藥物輸注方式，可單次注射或自動(dòng)持續(xù)輸入藥物至鞘內(nèi)達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，目前該技術(shù)主要用于治療頑固性晚期癌痛，以延長患者生命周期、提高生活質(zhì)量，但前提是必須使用和管理好該項(xiàng)裝置，從而讓其發(fā)揮最大鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而這就需要護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行健康和操作指導(dǎo)，以提高療效。本院2010年7月—2012年12月應(yīng)用PDCA循環(huán)對(duì)25例使用該項(xiàng)技術(shù)的患者及家屬進(jìn)行健康教育，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組入選病例為25例，其中男8例，女17例，年齡40～75歲，文化程度為初中及以下15例、高中7例、大專以上3例。入選者均為頑固性晚期癌痛患者，需接受鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，且以上入選患者均經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段(plan): 所有入選病例在術(shù)前1周內(nèi)進(jìn)行第1次問卷調(diào)查，包括患者一般情況、疼痛程度及性質(zhì)，鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)原理及操作過程、相關(guān)并發(fā)癥和有關(guān)護(hù)理知識(shí)的了解，并每天記錄2次疼痛評(píng)分(NRS)，每3 d記錄疼痛評(píng)估(BPI)變化。術(shù)后1周采用PDCA 循環(huán)管理，具體內(nèi)容包括上述記錄部分和出院指導(dǎo)及滿意度調(diào)查，分析使用該技術(shù)過程中可能出現(xiàn)的問題及處理措施。

1.2.2 執(zhí)行階段(do)：充分了解和掌握鞘內(nèi)注藥術(shù)的作用原理及操作過程、并發(fā)癥，建立圖文并茂的健康教育手冊(cè)，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，手冊(cè)上還包括科室聯(lián)系電話、科室地址，便于雙方聯(lián)系。健康教育是臨床治療中的重要環(huán)節(jié)，越來越受到醫(yī)患雙方歡迎。醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士緊密結(jié)合、互相配合進(jìn)行宣教工作，不但有利于消除患者顧慮，而且有利于互相學(xué)習(xí)、取長補(bǔ)短，可提高治療效果、減少并發(fā)癥。例如，關(guān)于如何避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的問題，可由責(zé)任護(hù)士經(jīng)常在注藥或查房時(shí)用通俗易懂的語言、現(xiàn)場(chǎng)演示等方式向患者及家屬講解操作要領(lǐng)、注意事項(xiàng)，告知一旦有情況應(yīng)如何判斷及如何處理等，讓患者及家屬充分理解治療和風(fēng)險(xiǎn)并存，從而醫(yī)患雙方共同努力，達(dá)到最佳治療效果。在科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)方面，可請(qǐng)有關(guān)技術(shù)人員詳解操作過程、作用原理、不良反應(yīng)等，并且針對(duì)特殊患者制定出個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃。注藥過程：責(zé)任護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)后，達(dá)到操作熟練、動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格無菌操作，避免感染發(fā)生。每次注藥前檢查有無輸注裝置滲漏、脫落、松懈、導(dǎo)管堵塞或打折現(xiàn)象，一有問題及時(shí)解決或向上級(jí)醫(yī)務(wù)人員匯報(bào)。定期檢查傷口輔料情況，檢查手術(shù)區(qū)傷口愈合情況，觀察有無紅腫、滲液、線頭脫落以及針尖是否固定等現(xiàn)象。疼痛評(píng)估及滿意度調(diào)查：每天疼痛程度評(píng)估2次NRS，每3 d疼痛量化指標(biāo)評(píng)估1次BPI，并記錄，根據(jù)疼痛變化適時(shí)給予鎮(zhèn)痛方案調(diào)整。心理疏導(dǎo)護(hù)理：由于晚期頑固性癌痛患者長期伴有疼痛，多有焦慮、緊張不安情緒，甚至可產(chǎn)生抑郁、自殺現(xiàn)象，尤其是在起始止痛效果不理想的狀態(tài)下，患者大多有上述現(xiàn)象，會(huì)產(chǎn)生抵觸、不滿情緒，對(duì)此應(yīng)及時(shí)做好心理疏導(dǎo)工作，溝通、解釋治療方案，消除患者不必要的緊張、恐懼心理，從而達(dá)到事半功倍的治療作用，樹立患者的治療和生存信心，使其找回人生自我價(jià)值。

1.2.3 檢查階段(check): 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理改進(jìn)鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)的不足之處，利用每天的NRS評(píng)分及簡明疼痛量化表(BPI),結(jié)合本科室護(hù)理操作要求，制定縝密的檢查標(biāo)準(zhǔn)，包括職業(yè)崗位要求、業(yè)務(wù)水平、無菌消毒要求、健康教育落實(shí)鍛煉情況等。護(hù)理質(zhì)控小組把好質(zhì)量關(guān)，及時(shí)了解該系統(tǒng)使用情況及鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)等，及時(shí)總結(jié)，不斷改進(jìn)措施，以期達(dá)到雙方滿意的治療效果。

1.2.4 處理階段(action)：責(zé)任護(hù)士及其他護(hù)理人員共同分析調(diào)查結(jié)果并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出流程的優(yōu)點(diǎn)及存在的問題，對(duì)于質(zhì)控小組共識(shí)的并取得良好的臨床治療效果的一些方法、方案，及時(shí)跟進(jìn)并自動(dòng)轉(zhuǎn)入下個(gè)流程。發(fā)現(xiàn)的問題隨時(shí)予以指導(dǎo)和糾正，及時(shí)落實(shí)整改措施，每個(gè)大循環(huán)之后，將解決的問題納入規(guī)范中，使PDCA循環(huán)能持續(xù)不斷地運(yùn)行下去。同樣，對(duì)于本輪循環(huán)中出現(xiàn)的新問題，可用同樣的方法自動(dòng)轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)去解決。

2 結(jié) 果

利用PDCA循環(huán)模式管理25例行鞘內(nèi)注藥術(shù)的疼痛患者后，患者在疼痛緩解、并發(fā)癥減少及健康教育方面的滿意度均改善，與管理前比較具有顯著優(yōu)勢(shì)(P<0.05), 見表1。

表1 25例患者PDCA管理前后相關(guān)項(xiàng)目滿意度比較[n(%)]

3 討 論

隨著社會(huì)的發(fā)展，疼痛越來越受到人們的重視，現(xiàn)已被列為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后第5大生命體征，尤其是那些伴有頑固性癌痛或非癌性疼痛患者更應(yīng)受到全社會(huì)的關(guān)愛和關(guān)注，因此，消除患者疼痛疾苦、提高其生活質(zhì)量是每位醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)和義務(wù)。疼痛不但給患者造成軀體上的傷害，而且會(huì)引起一系列生理內(nèi)分泌水平變化、情緒改變，甚至引起焦慮、抑郁現(xiàn)象出現(xiàn)，進(jìn)行出現(xiàn)加重疼痛的惡性循環(huán)，不利于臨床治療和護(hù)理[1-2]。頑固性癌痛是臨床上比較難以處理的問題之一，目前多按照世界衛(wèi)生組織的“三階梯”治療原則給予處理，但仍有5%左右患者為難治性癌痛，這類患者多采用綜合治療方法[3]。鞘內(nèi)注藥術(shù)是當(dāng)今治療頑固性癌痛最有效的方法之一[4-5], 具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)(是口服藥物的300倍)、不良反應(yīng)少、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，但以往常存在健康教育不足、管理不到位、患者了解不透徹以及醫(yī)護(hù)人員和患者及家屬之間溝通不足等現(xiàn)象，往往引起該技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)、藥物副作用及并發(fā)癥等發(fā)生率上升，造成患者的滿意度下降，也給疼痛的治療和護(hù)理帶來一定的困難。

PDCA由美國著名質(zhì)量管理專家戴明(Deming)首先提出，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，其管理共包括計(jì)劃階段(plan)、執(zhí)行階段(do)、檢查階段(check)、處理階段(action) 4個(gè)階段[6-7], 每個(gè)階段彼此間不是相互獨(dú)立的，而是一個(gè)有機(jī)的結(jié)合體，環(huán)環(huán)相扣，層層推進(jìn)，不斷改進(jìn)、提高，周而復(fù)始，最終達(dá)到最佳的循環(huán)管理。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理后，增強(qiáng)了護(hù)士和患者及家屬之間的交流、溝通，也讓后者更加詳細(xì)了解和認(rèn)識(shí)、掌握鞘內(nèi)注藥術(shù)的作用機(jī)制、給藥過程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥，做到防患于未然，有利于健康教育的開展，提高了鎮(zhèn)痛效果和生活質(zhì)量，使PDCA得以繼續(xù)開展下去。

綜上所述，將PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于難治性晚期癌痛的鞘內(nèi)注藥術(shù)，可使臨床醫(yī)療和護(hù)理更加科學(xué)化、心理化和人性化，一個(gè)PDCA循環(huán)的應(yīng)用及實(shí)施并不意味著應(yīng)用結(jié)束，而是一個(gè)不斷循環(huán)進(jìn)行的動(dòng)態(tài)過程，也是一個(gè)不斷總結(jié)、改進(jìn)的過程，以便更好地為下一個(gè)循環(huán)服務(wù)，也包括對(duì)院外的健康指導(dǎo)、操作培訓(xùn)，最終達(dá)到預(yù)期的治療和護(hù)理目的，因此PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于鞘內(nèi)注藥術(shù)是值得推廣的管理手段。

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