王中君

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院 門診部, 海南 ?？? 570311)

異位妊娠是指受精卵未能在子宮腔以內(nèi)著床的病癥，是婦科常見的急腹癥之一[1]，倘若貽誤最佳治療時(shí)機(jī)則有可能引起患者大出血甚至危及生命安全[2]。文獻(xiàn)[3]報(bào)道異位妊娠發(fā)病率正隨著人們觀念的改變及兩性生活不良習(xí)慣的增多而呈逐年升高趨勢(shì)。近年來，本院婦科腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用逐漸增多且技術(shù)日益嫻熟，對(duì)于未破裂輸卵管妊娠患者，最受歡迎的手術(shù)即是腹腔鏡保守性手術(shù)[4], 而如何做好術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要，現(xiàn)將近年來腹腔鏡保守療法對(duì)未破裂輸卵管妊娠的治療效果及術(shù)后護(hù)理方法報(bào)告如下。

1 資料與方法

收集本院婦產(chǎn)科2008年12月—2011年1月收治的112例未破裂型輸卵管妊娠且腹腔內(nèi)無出血患者的臨床資料。112例患者就診時(shí)均神智清晰，伴頭暈、口渴、心悸等休克癥狀，脈搏為50～110次/min, 血壓為0～45/35～85 mmHg, 腹穿刺抽出不凝血，血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)>2 000 U/L, 傘端有無流產(chǎn)，經(jīng)超聲診斷為未破裂型輸卵管妊娠，且包塊大小為3.0～4.0 cm。同時(shí)滿足以下3項(xiàng)指標(biāo)的患者方能入選本次研究: ① 患者術(shù)前經(jīng)檢驗(yàn)，血紅蛋白不得低于80 mg/mL; ② 患者腹腔內(nèi)出血總量不得大于0.8 L且輸卵管未破裂; ③ 術(shù)中未進(jìn)行輸血治療。將入選的112例患者按護(hù)理方式的不同分為2組，分別為觀察組60例與對(duì)照組52例。觀察組平均年齡(29.75±6.13)歲，停經(jīng)時(shí)間(46.8±4.9) d、孕次(2.85±5.17)次、產(chǎn)次(0.71±0.80)次、血β-HCG(2 526±328) mIU/mL、陰道超聲包塊直徑(20.9±2.4) mm、25例(41.67%)有盆腔手術(shù)史；對(duì)照組平均年齡(30.25±4.77)歲，停經(jīng)時(shí)間(46.2±5.7)d、孕次(2.75±4.63)次、產(chǎn)次(0.65±0.63)次、血β-HCG(2513±336) mIU/mL、陰道超聲包塊直徑(21.1±3.5) mm、23例(44.23%)有盆腔手術(shù)史。2組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2組患者術(shù)前均進(jìn)行全身以及婦科方面的檢查，均按照常規(guī)手術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)備。所有患者均為氣管內(nèi)插管全身麻醉，取膀胱截石位。行常規(guī)消毒鋪巾，準(zhǔn)備好導(dǎo)尿管并放置舉宮器，在患者臍輪下緣作約1 cm的切口，氣腹針穿刺，在確定其進(jìn)入患者腹腔后，沖入2 000～3 000 mL的CO2氣體，測(cè)量并使患者腹腔壓力維持在 15 mmHg左右，放置10 mm trocar和腹腔鏡，調(diào)整位置并觀察患者腹腔，改為腳高頭低位，直視的情況下在患者兩側(cè)下腹骼臍連線外約1/3處再作第2、3穿刺孔，再依次放入10 mm和5 mm trocar, 并置入手術(shù)器械進(jìn)行操作，仔細(xì)檢查盆腹腔，將積血迅速除盡，查找異位妊娠的病灶和部位。對(duì)于未破裂的輸卵管妊娠患者，將垂體后葉素6 U用生理鹽水20 mL稀釋，用微型穿刺針將垂體后葉素注射液分1～3點(diǎn)注入患者病灶近宮角處輸卵管系膜內(nèi)和/或輸卵管包塊的基底部，這樣就使患者的妊娠囊和輸卵管管壁之間形成一囊狀水分離界面；選擇在其輸卵管系膜對(duì)側(cè)的輸卵管妊娠腫塊表面最薄弱的部位作縱向切開手術(shù)。輸卵管腫塊內(nèi)通常具備一定的壓力，作切口后妊娠產(chǎn)物在壓力差異的環(huán)境下會(huì)自然向外滑出，未滑出時(shí)可用鉗夾輸卵管腫塊的兩端以慢慢擠壓排除。妊娠的產(chǎn)物和血塊等可用抓鉗予以清除，對(duì)輸卵管的管腔和手術(shù)切口使用生理鹽水清洗，清洗完成后，使用電凝設(shè)備凝固出血點(diǎn)，切口不必縫合。在清理的過程中應(yīng)盡量避免損傷輸卵管黏膜，也應(yīng)盡量減少凝固止血的操作，最大限度保護(hù)患者輸卵管功能。分別觀察和記錄2組患者β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率及住院時(shí)間情況。術(shù)后3個(gè)月隨訪行子宮輸卵管造影術(shù)以觀察輸卵管再通率。

對(duì)照組術(shù)前進(jìn)行健康宣講，術(shù)后行常規(guī)護(hù)理。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上術(shù)后還進(jìn)行術(shù)后穿刺出血護(hù)理、飲食護(hù)理及導(dǎo)尿管護(hù)理。① 術(shù)前健康宣講：術(shù)前及時(shí)向患者及其家屬說明本院腹腔鏡手術(shù)均采用CO2氣腹，術(shù)后可能會(huì)因少量CO2積聚膈下刺激膈神經(jīng)引起肩背部疼痛等反應(yīng)。術(shù)后應(yīng)給予患者體味調(diào)節(jié)、適量氧氣吸入以提高患者的血氧分壓、促進(jìn)呼吸運(yùn)動(dòng)而促使CO2排出，進(jìn)而緩解肩背部疼痛。通過術(shù)前的健康宣講可使患者及家屬及時(shí)了解給氧的目的，避免患者及家屬誤認(rèn)為病情變化而發(fā)生恐慌; ② 術(shù)后常規(guī)護(hù)理：患者術(shù)后取去枕平臥位，將頭偏向一側(cè)以避免誤吸。觀察患者體溫變化、切口有無感染發(fā)生，監(jiān)測(cè)血壓以及脈搏; ③ 心理護(hù)理：護(hù)理人員在患者入院后即熱情接待，取得患者信任，認(rèn)真評(píng)估患者心理狀態(tài)并及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)和安慰患者，向其講解腹腔鏡保守療法的成功案例及手術(shù)成功率。幫助患者消除悲觀、焦慮及恐慌心理，以利于治療; ④ 穿刺出血護(hù)理：術(shù)后1 d內(nèi)，手術(shù)穿刺孔易出血，多因穿刺鞘拔出后，患者機(jī)體內(nèi)壓迫消失而出現(xiàn)穿刺孔及腹壁下血腫滲血。一旦發(fā)現(xiàn)患者皮膚出現(xiàn)淤青腫塊或穿刺孔敷料有滲血，應(yīng)立即更換止血紗布，壓迫患處; ⑤ 飲食護(hù)理：由于全麻的影響，患者常表現(xiàn)出惡心嘔吐等消化道不良反應(yīng)。術(shù)后可有目的的延遲進(jìn)食時(shí)間，而無明顯不良反應(yīng)者可在術(shù)后6 h給予流質(zhì)飲食，待肛門恢復(fù)排氣，可進(jìn)食半流質(zhì)飲食。告知患者應(yīng)多飲水，選擇營養(yǎng)豐富、高纖維、高蛋白及高熱量食物，忌生冷辛辣; ⑥ 導(dǎo)尿管的護(hù)理：密切注意患者術(shù)后導(dǎo)尿管的通暢程度，仔細(xì)觀察尿量及尿液顏色，行常規(guī)會(huì)陰護(hù)理并保持該部位清潔，防止泌尿系統(tǒng)發(fā)生感染。術(shù)后1～2 d囑咐患者多飲水，促進(jìn)自行排尿。

2 結(jié) 果

112例患者經(jīng)過腹腔鏡保守療法，術(shù)中出血量僅為(12.75±6.55) mL, 腹腔內(nèi)總出血量為(173.79±141.26) mL, 手術(shù)耗時(shí)(46.86±16.77) min。與對(duì)照組比較，觀察組β-HCG恢復(fù)正常的時(shí)間及住院時(shí)間均顯著縮短、術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率顯著降低、術(shù)后輸卵管再通率顯著升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后相關(guān)觀察指標(biāo)比較[n(%)]

3 討 論

腹腔鏡外科是微創(chuàng)外科的主體部分[5]，腹腔鏡的出現(xiàn)為泌尿外科、普外科、婦科以及肝膽外科等帶來了技術(shù)上的進(jìn)步[6]。隨著腹腔鏡的推廣使用，已成功將許多傳統(tǒng)開腹術(shù)取而代之，同時(shí)其體現(xiàn)出的優(yōu)越性也將使其替代更多的較為復(fù)雜的開腹術(shù)[7-8]。腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)目前已經(jīng)成為有生育要求患者的主要術(shù)式[9]，但是剝離面滲血及術(shù)中止血困難是臨床上常常遇見的問題，也是導(dǎo)致腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)失敗而不得不轉(zhuǎn)為輸卵管切除術(shù)的重要原因[10]。垂體后葉素是種含有加壓素和縮宮素2種活性成分的水溶性制劑，主要從牛、羊、豬等動(dòng)物的垂體中提取精制而成[11]。垂體后葉素的消除半衰期短，在體內(nèi)維持藥效的時(shí)間不超過30 min[12]，主要藥理作用是收縮平滑肌，對(duì)子宮肌層或血管平滑肌的收縮作用較強(qiáng)[13]。將垂體后葉素注射至輸卵管部位后，患者子宮以及血管平滑肌會(huì)發(fā)生劇烈收縮，能顯著降低患者出血量，使主治醫(yī)師的術(shù)野更清楚、操作更簡便，進(jìn)而可以縮短手術(shù)時(shí)間。本研究對(duì)112例患者實(shí)施腹腔鏡保守療法，術(shù)中出血量僅為(12.75±6.55) mL, 腹腔內(nèi)總出血為(173.79±141.26) mL, 手術(shù)耗時(shí)(46.86±16.77) min。為了提高腹腔鏡的治療效果，術(shù)后有針對(duì)性的護(hù)理就顯得至關(guān)重要。通過對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前健康宣講、術(shù)后常規(guī)護(hù)理及穿刺出血護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理及導(dǎo)尿管護(hù)理，觀察組患者β-HCG恢復(fù)正常的時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短，術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率明顯降低，術(shù)后輸卵管再通率明顯升高。

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