許藝蓮

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院 頜面整形外科, 海南 ?？? 570311)

口腔癌是指口底、唇、頰、腭、舌、牙齦黏膜部位和唇紅緣癌，是10種最常見的癌癥之一[1]。有研究顯示，老年患者由于身體各項(xiàng)機(jī)能減退，發(fā)生口腔癌的概率較中青年人高。手術(shù)是治療口腔癌最主要的治療方案，手術(shù)方案以口腔癌頜頸聯(lián)合根治術(shù)多見，然而由于口腔頜面部的組織非常疏松，且血運(yùn)很豐富，手術(shù)后常引起面部腫脹、傷口積血積液的發(fā)生，從而引起傷口感染，最終延長了住院時(shí)間[2]。為了促進(jìn)手術(shù)傷口的愈合，臨床上在手術(shù)后常留置引流管，而如何保持持續(xù)有效引流已成為口腔?？谱o(hù)士需要解決的重要問題。本院自2010年起采用一次性引流球?qū)夏昕谇话╊M頸聯(lián)合根治術(shù)后患者傷口持續(xù)引流，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2012年12月在本科住院治療的老年口腔癌患者120例。120例老年患者均符合口腔癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且均采取口腔癌頜頸聯(lián)合根治術(shù)進(jìn)行治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)方式為頜頸聯(lián)合根治術(shù)；術(shù)后采用頸部引流；使用同等級(jí)抗生素；年齡65～84歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病及合并其他系統(tǒng)性疾??；同期行組織修復(fù)[3]。將120例患者按手術(shù)時(shí)間先后隨機(jī)分為觀察組60例和對(duì)照組60例。觀察組患者年齡65～83歲，平均71.2歲，男32例，女28例，其中舌癌15例，口底癌20例，牙齦癌12例，頰癌13例。對(duì)照組患者年齡67～84歲，平均72.6歲，男30例，女30例，其中舌癌17例，口底癌21例，牙齦癌11例，頰癌11例。

1.2 方法

1.2.1 觀察組：患者使用的引流裝置為一次性塑膠材質(zhì)引流管，引流管內(nèi)徑2.8 mm、外徑4.8 mm、總長40 cm。引流方法為經(jīng)鎖骨下緣切口處植入引流管，至頸部另一側(cè)，并最終與一次性引流球連接。在操作過程中，首先要關(guān)閉引流管壁開關(guān)，隨后打開引流球頂部活塞，之后通過擠壓引流球，使球內(nèi)的氣體排除，關(guān)閉活塞后打開引流管開關(guān)，形成體內(nèi)正壓自然引流的狀態(tài)，引流球充盈時(shí)需再次排氣?？谇粚？谱o(hù)士需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，記錄24 h引流量。作用機(jī)制：利用醫(yī)用高分子泡沫材料作為引流管和創(chuàng)面間的中介，高負(fù)壓經(jīng)過引流管傳遞到醫(yī)用泡沫材料，且均勻分布在醫(yī)用泡沫材料的表面，由于泡沫材料的高度可塑性，可以到達(dá)被引流區(qū)的每一點(diǎn)，形成一個(gè)全方位的引流。較大塊的、質(zhì)地不太硬的塊狀引出物在高負(fù)壓作用下被分割和塑形成顆粒狀，經(jīng)過泡沫材料的孔隙進(jìn)入引流管，再被迅速吸收入收集容器，而可能堵塞引流管的大塊引出物則被泡沫材料阻擋，只能附著在泡沫材料表面，在去除或更換引流時(shí)與泡沫材料一起離開機(jī)體。通過封閉創(chuàng)面與外界隔絕，可防止污染和交叉感染，并保證負(fù)壓持續(xù)存在。持續(xù)負(fù)壓使創(chuàng)面滲出物立即被吸走，從而有效保持創(chuàng)面清潔并抑制細(xì)菌生長。負(fù)壓封閉引流的創(chuàng)面淋巴細(xì)胞浸潤消退較快，增生期膠原合成出現(xiàn)較早，修復(fù)期可見到收縮性纖維合成增強(qiáng)。

1.2.2 對(duì)照組：患者使用的引流裝置為橡膠材質(zhì)，引流管內(nèi)徑3.5 mm、外徑7.3 mm、總長50 cm, 每次制作完成后需再次進(jìn)行消毒滅菌。植入引流管路徑與觀察組相同，即經(jīng)鎖骨下緣切口處植入引流管，至頸部另一側(cè)，并最終與中心負(fù)壓裝置連接。調(diào)整中心壓力至110 mmH2O, 術(shù)后需要每2 h對(duì)引流管進(jìn)行擠壓1次。

1.2.3 護(hù)理與觀察：觀察組和對(duì)照組患者均給予嚴(yán)格密切的觀察和護(hù)理，并對(duì)引流量做好記錄。由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)理人員觀察患者的手術(shù)傷口、引流情況[4]。

1.2.4 拔管指征：生命體征平穩(wěn)，引流量<15 mL, 引流液顏色為淡紅色，傷口無明顯腫脹及滲液[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組術(shù)后置管時(shí)間、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及2組患者皮下積液、傷口感染發(fā)生情況。皮下積液判斷標(biāo)準(zhǔn)：需再次穿刺抽液或引流處理，抽吸或引流量>20 mL。傷口感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：切口部位筋膜層以上組織有膿性分泌物，不論有否實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；從傷口分泌液中分離出病原體；由外科醫(yī)生再次切開的傷口至少有疼痛、壓痛、紅腫或發(fā)熱之一者；由臨床醫(yī)生診斷為切口感染。2周后創(chuàng)面滲出液仍較多，創(chuàng)面擴(kuò)大、紅腫無消退或與治療前比較無明顯變化為傷口感染[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料術(shù)后置管時(shí)間、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料患者皮下積液、傷口感染發(fā)生情況行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后置管時(shí)間、平均住院時(shí)間和費(fèi)用比較

觀察組留管天數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用均顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)后置管時(shí)間、平均住院時(shí)間和費(fèi)用比較

2.2 2組患者皮下積液、傷口感染發(fā)生情況比較。

觀察組皮下積液者1例，傷口感染者2例；對(duì)照組皮下積液者8例，傷口感染者11例。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，觀察組皮下積液和傷口感染的發(fā)生情況均顯著好于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

由于口腔癌的特殊性，大多數(shù)患者在行口腔癌頜頸聯(lián)合根治術(shù)后會(huì)出現(xiàn)回流障礙及滲血、積液等情況，此時(shí)需要及時(shí)進(jìn)行傷口引流，以保證第一時(shí)間排出皮下積液，緩解血循環(huán)受阻情況[7]。因此，對(duì)負(fù)壓引流管的護(hù)理干預(yù)與改進(jìn)對(duì)行口腔癌頜頸聯(lián)合根治術(shù)后的老年患者的早日康復(fù)意義重大。在臨床上，本科發(fā)現(xiàn)自制引流管利用中心引流存在不足，例如引流管在與中心負(fù)壓裝置連接的過程中，引流壓力常受到留置引流管時(shí)間、引流量減少、血凝塊堵塞等外界因素的影響，另外如果負(fù)壓吸力過大常會(huì)導(dǎo)致壓迫回流靜脈。為防止引流管堵塞，護(hù)理人員需要每隔2 h擠壓引流管1次，這大大增加了護(hù)士的工作量。此外，由于受到引流管的限制，患者術(shù)后肢體功能鍛煉不便，這樣會(huì)導(dǎo)致惡性循環(huán)，活動(dòng)減少從而不利于患側(cè)肌力恢復(fù)，進(jìn)而出現(xiàn)回流障礙，最終導(dǎo)致患側(cè)面部及上肢的腫脹和炎癥反應(yīng)[8]。同時(shí)，自制負(fù)壓引流管的引流瓶體表面積常使引流量存在誤差。自制引流管長度較長，患者在變換臥位時(shí)會(huì)使管壁折疊和脫落，從而影響引流物的排出。本研究中觀察組采用的一次性負(fù)壓引流球及引流管顏色為透明色，護(hù)士能及時(shí)正確地判斷和記錄引流物顏色、量及性狀的變化[9]。此引流裝置為自然引流，在操作過程中首先要關(guān)閉引流管壁開關(guān)，隨后打開引流球頂部活塞，之后通過擠壓引流球使球內(nèi)的氣體排除，關(guān)閉活塞后打開引流管開關(guān)，形成體內(nèi)正壓自然引流的狀態(tài)，引流球充盈時(shí)需再次排氣，沒有壓力的限制，管壁不會(huì)因壓力過大造成引流管孔閉合，避免了滲血滲液、引流管堵塞等情況發(fā)生。研究結(jié)果顯示，觀察組在留管天數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組皮下積液和傷口感染的發(fā)生情況顯著好于對(duì)照組。觀察組留管天數(shù)短于對(duì)照組，這就使頸部傷口能更好地貼合，形成無效腔隙的概率顯著降低，利于患者康復(fù)。此外，一次性引流球球體表面刻度精確，統(tǒng)計(jì)引流量更準(zhǔn)確。

老年口腔癌頜頸聯(lián)合根治術(shù)后患者能安全渡過手術(shù)康復(fù)出院，除術(shù)者的技術(shù)水平是一個(gè)重要因素外，護(hù)士對(duì)于患者的護(hù)理干預(yù)也至關(guān)重要，特別是引流管的護(hù)理干預(yù)，精湛的護(hù)理有利于融洽護(hù)患關(guān)系和提高患者的康復(fù)質(zhì)量[10]。一次性引流球減少了患者創(chuàng)面的損傷，降低了感染及并發(fā)癥的發(fā)生率，減少了患者住院的時(shí)間和費(fèi)用，促進(jìn)了患者的早日康復(fù)，此方法值得在臨床進(jìn)一步推廣使用。

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