石詠梅, 尤 靜, 張小芹, 石紅梅

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 急診中心, 江蘇 泰興, 225400)

急性有機磷農(nóng)藥中毒是急診科常見急重癥，病情兇險，病死率較高[1], 其中絕大部分為口服自殺者，在亞洲每年有成千上萬的人因此而死亡[2], 這種原因的中毒者因服藥量大、早期發(fā)現(xiàn)困難，中毒程度較深，給臨床搶救工作帶來很大困難，提高其搶救成功率一直是廣大醫(yī)護人員所面臨的重任。及時有效地清除胃腸道內(nèi)的毒物，最大限度終止毒物吸收是搶救有機磷農(nóng)藥中毒患者最關(guān)鍵、最重要的措施[3]。本科在常規(guī)搶救治療方法的基礎(chǔ)上，于洗胃管中注入解磷啶(或氯磷啶)及甘露醇，使搶救效果明顯提高，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科2011年1月—2012年12月收治60例有機磷農(nóng)藥中毒患者，其中女49例，男11例，年齡17～59歲，平均38歲。輕度中毒5例、中度中毒30例、重度中毒25例。中毒時間15 min以內(nèi)者8例，15 min～2 h者36例，2 h以上16例，從口服有機磷農(nóng)藥到就診的時間平均為1.15 h。60例患者中，敵敵畏中毒29例，樂果中毒5例，美曲磷酯中毒3例，“萬靈”中毒10例，其他13例為對硫磷、鋅硫磷等中毒。

1.2 治療方法

將60例有機磷中毒患者隨機分為觀察組32例和對照組28例。對照組采用常規(guī)洗胃、導(dǎo)瀉、阿托品化、注射解磷啶或氯磷啶、靜脈輸液及對癥治療等。觀察組對中重度中毒患者首先靜注解磷啶0.4～1.2 g或氯磷啶0.25～0.75 g, 洗胃時先吸出胃內(nèi)容物并注入解磷啶0.8～1.6 g或氯磷啶1～2 g, 洗胃結(jié)束后再從胃管中注入解磷啶或氯磷啶2～4 g及20%甘露醇80～100 mL, 同時行常規(guī)治療。

1.3 護理方法

1.3.1 快速、反復(fù)、徹底洗胃及有效導(dǎo)瀉：快速、反復(fù)、徹底洗胃是清除胃內(nèi)毒物、減少毒物吸收的關(guān)鍵[4]。消化道染毒后，胃腸是毒物的儲存地，而胃腸所吸收的毒物又可通過胃腸黏膜重新分泌入胃腸道。因此，胃腸道內(nèi)毒物如不能及時排除，會在體內(nèi)持續(xù)吸收，是加重病情甚至造成死亡的重要因素。洗胃應(yīng)做到快速、徹底，導(dǎo)瀉應(yīng)及時有效，才能確保搶救成功。

1.3.2 快速建立有效的靜脈通路：在搶救有機磷農(nóng)藥中毒患者的過程中，應(yīng)快速建立靜脈通道，以便爭取時間及早應(yīng)用解毒藥物，以緩解中毒癥狀，挽救患者生命[5]。靜脈穿刺時應(yīng)盡量選擇上肢粗大血管，以免穿刺失敗而延誤搶救時機。

1.3.3 嚴(yán)密監(jiān)測病情變化及用藥反應(yīng)：洗胃過程中嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、呼吸、心率、血壓的變化，準(zhǔn)確記錄洗胃出入量，并嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)。本研究中觀察組應(yīng)用解磷啶為靜脈與胃管注入基本同時進(jìn)行，故用量較大，而由于解磷啶劑量過大或注射速度過快時可抑制呼吸中樞，甚至導(dǎo)致呼吸停止，故在應(yīng)用解磷啶時，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸情況，及時調(diào)整解磷啶的劑量及速度。阿托品使用過程中應(yīng)注意阿托品過量中毒情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生作出相應(yīng)處理。本組未發(fā)生因解磷啶用量大而對呼吸產(chǎn)生抑制的現(xiàn)象。

1.3.4 心理護理及人文關(guān)懷：口服有機磷農(nóng)藥中毒的患者，多因?qū)ι畋^絕望而選擇自殺。在搶救治療的過程中應(yīng)注意人性化，防止在不知不覺中給患者造成另外一種傷害[6], 醫(yī)護人員應(yīng)給予患者充分的人文關(guān)懷及細(xì)致有效的心理護理，應(yīng)用溫柔的語言、真誠的感情與患者溝通，讓患者感受到人間的真情及社會、家庭的溫暖，激發(fā)患者樹立正確的人生觀，消除悲觀、絕望、厭惡人生的情緒，以積極配合醫(yī)護人員的搶救工作，從而提高搶救成功率。

2 結(jié) 果

結(jié)果顯示，觀察組阿托品用量、反跳人數(shù)顯著少于對照組(P<0.01), 而在達(dá)阿托品化時間、住院時間、治愈率、病死率等方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

有機磷農(nóng)藥中毒的機制及搶救原則：有機磷農(nóng)藥中毒時有機磷酸酯類分子吸收后，能與體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合，使之失去水解乙酰膽堿的能力，造成組織中乙酰膽堿積聚，其結(jié)果可引起膽堿能受體活性紊亂，而使有膽堿能受體的器官功能發(fā)生障礙[7]，導(dǎo)致一系列中毒癥狀，嚴(yán)重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[8]，其搶救原則是及時洗胃、導(dǎo)瀉、徹底清除毒物及快速阿托品化、早期使用膽堿酯酶復(fù)能劑，盡快恢復(fù)膽堿酯酶的活性[9]。阿托品及解磷啶的藥理作用：阿托品可以阻斷乙酰膽堿作用于受體，解除患者毒蕈堿樣癥狀，但體內(nèi)乙酸膽堿并不減少，故對煙堿樣癥狀無緩解作用。解磷啶為膽堿酯酶復(fù)能劑，及早合理使用可迅速恢復(fù)膽堿酯酶活性，減少乙酰膽堿聚積，有增強阿托品生物效應(yīng)的作用[10], 可減少阿托品用量。有研究[11]認(rèn)為復(fù)能劑直接對抗呼吸肌麻痹，從而可提高有機磷中毒的治愈率。解磷啶的用藥途經(jīng)：除靜脈應(yīng)用途經(jīng)外，如早期從胃管中注入解磷啶或氯磷啶，從胃腸吸收的解磷啶能與靜注的解磷啶起到協(xié)同作用，可有效減少有機磷酰的吸收，并與有機磷結(jié)合成無毒的磷?；饬奏?，使中毒情況不再進(jìn)一步加重。解磷啶與阿托品的劑量相關(guān)性：阿托品由于其代謝快、半衰期短、有效作用時間短的特點，在搶救有機磷中毒時需頻繁重復(fù)給藥，中毒后機體對該藥耐受性提高，劑量及用藥時間難以掌握，易發(fā)生過量甚至中毒[12], 而給予較大量的解磷啶，所需阿托品量就可相應(yīng)減少。本研究中觀察組在靜脈應(yīng)用解磷啶的基礎(chǔ)上再從胃管中注入解磷啶，可防止阿托品用量過大引起中毒進(jìn)一步加深，并可明顯減少反跳現(xiàn)象的發(fā)生，觀察組中無1例反跳現(xiàn)象出現(xiàn)。因為胃管中注入解磷啶可中和不能用洗胃方法去除的未吸收的毒物，能杜絕反跳現(xiàn)象發(fā)生，阿托品的用量隨著有機磷吸收的減少而明顯減少，減輕由于阿托品用量過大帶來的不良影響，同時達(dá)阿托品化的時間及維持時間也相應(yīng)縮短，從而減輕患者痛苦。胃管注入解磷啶的時間及劑量：口服中毒時間越長，毒物吸收越多，應(yīng)用解磷啶或氯磷啶、甘露醇從胃管中注入的方法效果就越差，故注入的時間越早越好。從洗胃時先吸出胃內(nèi)容物后就應(yīng)開始注入解磷啶0.8～1.6 g或氯磷啶1～2 g, 洗胃結(jié)束后再從胃管中注入解磷啶或氯磷啶2～4 g及20%甘露醇80～100 mL, 使之與未消除凈的重新進(jìn)入胃腸道內(nèi)的有機磷酸酯類結(jié)合生成無毒的磷?；饬奏?，從而減少毒物的吸收；在行常規(guī)治療的同時，可使部分解磷啶吸收與靜脈應(yīng)用的解磷啶一起發(fā)揮解毒作用[13]。胃管注入甘露醇的作用：導(dǎo)瀉是排除腸道毒物的有效處理方法，但如常規(guī)應(yīng)用導(dǎo)瀉藥物，對中、重度中毒患者常導(dǎo)瀉效果不佳，這可能與患者中毒太深引起腸功能麻痹或大量使用阿托品妨礙了腸蠕動有關(guān)[14]; 阿托品的大量使用可使胃腸道運動功能紊亂、內(nèi)環(huán)境失衡，給殘毒吸收提供機會，影響搶救成功率[15]。從胃管中注入甘露醇，不被胃腸吸收，增強腸內(nèi)的滲透壓，可起到導(dǎo)瀉作用，其瀉下作用一方面能減慢毒物的吸收及加快排出，減少了毒物進(jìn)入機體的總量，從源頭上阻斷有機磷農(nóng)藥進(jìn)入血液，減少磷?；憠A酯酶的形成，因而減少了中間綜合征和反跳的發(fā)生[16]; 另一方面為解磷啶與有機磷的結(jié)合提供了條件。本研究顯示，胃管注入甘露醇后可使胃腸道殘留毒物得到更進(jìn)一步的徹底清除，減少再吸收，從而提高搶救成功率。

綜上所述，徹底洗胃后由胃管中注入解磷定及甘露醇，能夠使胃腸道殘留毒物得到更進(jìn)一步的徹底清除，減少再吸收，避免了大量應(yīng)用阿托品的毒副作用，降低中間綜合征的發(fā)生率，縮短住院時間，提高搶救成功率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 陸再英, 鐘南山. 內(nèi)科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 924.

[2] Eyer B. High-dose pralidoxime effective treatment for pesticide poisoning[J]. Lancet, 2006, 368(22): 2110.

[3] 王燦榮, 楊靜林. 蒙脫石散聯(lián)合大黃治療有機磷農(nóng)藥中毒療效分析[J]. 中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志, 2013, 20(13): 48.

[4] 劉兆軍. 解磷注射液治療有機磷農(nóng)藥中毒30例體會[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2008, 3(32): 86.

[5] 張文武. 急診內(nèi)科手冊[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009: 125.

[6] 袁紹倫, 袁寰. 急性有機磷農(nóng)藥中毒救治中幾個關(guān)鍵問題[J]. 臨床急診雜志, 2008, 9(5): 323.

[7] 羅時剛. 持續(xù)泵入解磷定治療急性有機磷農(nóng)藥中毒的效果觀察[J]. 中國基層醫(yī)藥, 2010, 17(1): 90.

[8] 黃洪濤. 血液灌流加血液透析搶救重癥有機磷農(nóng)藥中毒37例療觀察[J]. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2007, 28(12): 1097.

[9] 田英平, 石漢文, 高恒波. 重用氯解磷定治療有機磷農(nóng)藥中毒的注意事項[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 17(6): 671.

[10] 王繼勛. 解磷定胃內(nèi)灌注救治有機磷中毒72例[J]. 臨床醫(yī)學(xué), 2007, 27(8): 83.

[11] 羅柱文, 張明會, 劉志敏. 綜合治療急性有機磷農(nóng)藥中毒208例分析[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2012, 31(13): 44.

[12] 梁克榮, 金質(zhì)斌. 甘露醇加思密達(dá)胃內(nèi)灌注治療中重度有機磷農(nóng)藥中毒療效觀察[J].海峽藥學(xué), 2012, 24(6): 195.

[13] 常明泉, 陳芳, 郝新才, 等. 藥用炭的臨床解毒作用[J]. 中國藥事, 2008, 22(11): 1014.

[14] 羅柱文. 急性有機磷農(nóng)藥中毒132例臨床療效分析[J]. 遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2006, 29(2): 156.

[15] 楊桂芹. 急性有機磷中毒院前急救護理模式探討[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2013, 11(10): 54.

[16] 花靜. 長托寧治療重癥有機磷農(nóng)藥中毒的臨床觀察與護理[J]. 臨床護理雜志, 2008, 7(1): 79.