朱明 李艷

·論著·

老年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素的logistic分析

朱明 李艷

目的探討老年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的危險(xiǎn)因素，為老年VAP的防治提供指導(dǎo)和依據(jù)。方法回顧性分析176例維持機(jī)械通氣患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)VAP的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素。結(jié)果共發(fā)生VAP 68例，VAP發(fā)生率為38.64%。多因素Logistic回歸分析使用制酸劑、侵襲性操作、機(jī)械通氣時(shí)間、機(jī)械通氣次數(shù)、COPD和APACHEⅡ評分是VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，臥位(床頭抬高30°)是VAP的保護(hù)因素(P<0.05)。結(jié)論老年VAP發(fā)生率非常高，并且與患者的基礎(chǔ)疾病情況、治療手段、機(jī)械通氣的時(shí)間和次數(shù)有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，降低VAP。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；機(jī)械通氣；制酸劑；危險(xiǎn)因素

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是指機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是機(jī)械通氣最常見的并發(fā)癥?；颊甙l(fā)生VAP，可導(dǎo)致脫機(jī)困難、延長住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用，最嚴(yán)重的是導(dǎo)致死亡，VAP的病死率高達(dá)20%～71%。VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素很多，了解VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可以有效的加以防治，有效節(jié)約醫(yī)療資源、降低死亡率。為此，筆者回顧性分析了176例維持機(jī)械通氣患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)了VAP的發(fā)生率，并探討了相關(guān)危險(xiǎn)因素。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2012年6月昆明市延安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科行機(jī)械通氣治療的患者176例，所有患者均維持機(jī)械通氣時(shí)間>48 h，并且在入院前無肺部感染，年齡>60歲，所有患者臨床數(shù)據(jù)資料完整。男92例，女84例；年齡61～88歲，平均年齡(72.3±5.3)歲。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》。首先排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病，然后須符合一下標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時(shí)間在機(jī)械通氣48 h后；(2)較機(jī)械通氣前比較，胸部X線片出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或新的炎性病變；(3)肺部實(shí)變體征和(或)肺部聽診可聞及濕啰音，并滿足下列三項(xiàng)之一：①白細(xì)胞(WBC)>10.0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移；②發(fā)熱，體溫>37.5℃，并且呼吸道有大量膿性分泌物；③發(fā)病后痰標(biāo)本培養(yǎng)出新的致病菌。

1.3 研究方法 采用回顧性研究方法，設(shè)計(jì)統(tǒng)一的調(diào)查表格，調(diào)查資料主要包括患者的診斷、年齡、性別、基礎(chǔ)疾病情況、治療情況、住院天數(shù)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，首先對危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)，篩選出危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步進(jìn)行多因素logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率 176例患者中，共發(fā)生VAP 68例，VAP發(fā)生率為38.64%。

2.2 VAP發(fā)生的單因素χ2檢驗(yàn) 單因素χ2檢驗(yàn)顯示VAP的危險(xiǎn)因素有年齡(>75歲)、糖尿病、吸煙、機(jī)械通氣時(shí)間(>7 d)、機(jī)械通氣次數(shù)(>2次)、COPD、APACHEⅡ評分(≥18)、使用激素、使用制酸劑、侵襲性操作、臥位(床頭抬高30°)和昏迷(P<0.05)，而與性別無關(guān)(P>0.05)。見表1。

表1 VAP發(fā)生的單因素χ2檢驗(yàn) 例(%)

2.3 VAP發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析使用制酸劑、侵襲性操作、機(jī)械通氣時(shí)間、機(jī)械通氣次數(shù)、COPD和APACHEⅡ評分是VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，臥位(床頭抬高30°)是VAP的保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

表2 VAP發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

結(jié)果顯示VAP的發(fā)生率為38.64%，與文獻(xiàn)報(bào)道[1-3]基本一致。相關(guān)因素分析顯示VAP的危險(xiǎn)因素為制酸劑、侵襲性操作、機(jī)械通氣時(shí)間、機(jī)械通氣次數(shù)、COPD和APACHEⅡ評分。研究認(rèn)為健康人胃內(nèi)pH值<2，基本處于無菌環(huán)境，當(dāng)胃內(nèi)pH值>4時(shí)，則大概約有59%的人胃內(nèi)會出現(xiàn)革蘭陰性菌生長[4]，故而采用制酸劑可大大抑制胃酸的分泌，升高pH值，造成微生物大量繁殖，若患者胃內(nèi)容過多或者留置胃管，則極有可能反流而誘發(fā)VAP。侵襲性操作是挽救危重癥患者常用的手段，如氣管切開、深靜脈插管、留置胃管等，這些侵襲性操作破壞了患者機(jī)體的正常防御功能，削弱了機(jī)體的自我抵抗能力，減弱了對外來致病菌的殺滅作用；同時(shí)侵襲性操作設(shè)計(jì)多種醫(yī)療器械，不定期清洗、更換，也是導(dǎo)致醫(yī)源性感染的重要因素。機(jī)械通氣時(shí)間和次數(shù)也是導(dǎo)致VAP高發(fā)的直接因素，盡管機(jī)械通氣挽救了無數(shù)重癥患者的生命，但無可否認(rèn)，同時(shí)機(jī)械通氣也導(dǎo)致了呼吸道屏障的消失，導(dǎo)致氣道的濕化能力降低、纖毛運(yùn)輸功能降低，故而痰液淤積，不能及時(shí)有效排出，造成墜積性肺炎，并且機(jī)械通氣通過管路直接與外界相連，為外界致病菌侵入提供了途徑，造成口腔和咽喉部的細(xì)菌移位[5]。COPD是老年患者常見的慢性疾病之一，患者肺功能降低，自身防御和免疫功能降低，病情變化快、治療復(fù)雜，氣道內(nèi)的分泌物增多，并且不易排出、易堵塞氣道，采用抗生素治療時(shí)，抗生素變換大、療程長，非常容易導(dǎo)致二重感染。APACHEⅡ評分是評價(jià)患者疾病嚴(yán)重程度的比較系統(tǒng)化的指標(biāo)，其分值0～71分，分值越高，代表疾病越嚴(yán)重，結(jié)果顯示APACHEⅡ評分越高，VAP越易發(fā)生。采用臥位床頭抬高30°是VAP的保護(hù)因素，這是因?yàn)檫@種體位可以有效降低胃內(nèi)容物反流、口咽部細(xì)菌定植和誤吸的發(fā)生率[6]。

老年患者由于自身生理功能的衰退，正常的呼吸道屏障功能已有所降低，同時(shí)合并的基礎(chǔ)疾病多且復(fù)雜，一直以來都是VAP的高發(fā)人群。尤其是合并上述危險(xiǎn)因素時(shí)，VAP的發(fā)生率將更高。但根據(jù)上述所得結(jié)果，有些危險(xiǎn)因素是可以予以控制的，比如加強(qiáng)護(hù)理措施，盡可能的保持患者半臥位，將床頭抬高30°～45°，又或者提高氣管插管的成功率，避免多次插管對呼吸道造成不必要的刺激；合理評估患者病情，若無必要行機(jī)械通氣則盡量不適用，若一旦使用則盡可能降低通氣的時(shí)間，則應(yīng)加強(qiáng)呼吸機(jī)管路的管理，及時(shí)定期消毒、更換設(shè)備等[7]；加強(qiáng)無菌操作，降低侵襲性操作導(dǎo)致的醫(yī)院性感染；患者情況允許下可以檢測患者胃液的pH值等。相信通過上述操作，可以明顯降低老年患者的VAP發(fā)生率。

1 戚少云,馬興好,劉正東,等.綜合ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素調(diào)查.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19:2531-2533.

2 劉鳳鳴.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析.臨床肺科雜志,2013,18: 1830-1832.

3 白相書.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及對策.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34:425-426.

4 Charles MP,Easow JM,Joseph NM,et al.Incidence and risk factors of ventilator associated pneumonia in a tertiary care hospital.Australas Med J,2013,6:178-182.

5 Charles MP,Easow JM,Joseph NM,et al.Incidence and risk factors of ventilator associated pneumonia in a tertiary care hospital.Australas Med J.,2013,6:178-182.

6 姒怡冰,葉婷,王鶯,等.體位護(hù)理管理在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用.中華醫(yī)院管理雜志,2012,28:450-452.

7 王玲娣.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素與護(hù)理對策.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22:3477-3478,3496.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.027

650000 云南省昆明市延安醫(yī)院

R 563.1

A

1002-7386(2014)10-1505-02

2013-12-21)