馬金秀 唐桂榮 胡長玉 李強

·護理研究·

系統(tǒng)干預對預防重癥監(jiān)護室患者PICC導管感染的效果分析

馬金秀 唐桂榮 胡長玉 李強

系統(tǒng)干預；重癥監(jiān)護室；導管插入術，中心靜脈；感染

臨床工作中對于休克、急性循環(huán)衰竭或需要長期營養(yǎng)治療的患者，特別是對于重癥監(jiān)護室患者而言，其病情發(fā)病急驟，變化迅速，根據(jù)病情及時輸液施救是重癥患者搶救的關鍵，因此重癥監(jiān)護室患者給予中心靜脈置管(PICC)是必不可少的[1]。由于PICC是一種侵入性操作，且留置時間比較長，因此感染的發(fā)生風險明顯增高。系統(tǒng)干預是對臨床上操作性比較強的公認措施進行整合，提高實施的完整性以期達到更好的臨床效果而建立的一種臨床護理及管理體系[2，3]。為此本研究通過探討系統(tǒng)干預對預防重癥監(jiān)護室患者PICC導管感染的臨床效果，為其臨床防治提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取資料時間為2011年7月到2013年7月，隨機選取200例我院重癥監(jiān)護室行PICC置管的患者作為研究對象，其中男113例，女87例，年齡18～73歲，平均年齡(36±7)歲。所有患者根據(jù)病情需要均選擇貴要靜脈穿刺進行PICC(導管選擇美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導管，導管型號為4Fr)。采用隨機數(shù)字法平均分為對照組與觀察組，每組100例。2組一般資料有可比性。排除置管前存在發(fā)熱等感染表現(xiàn)，置管時間<48 h，肝腎功能不全，凝血功能障礙者。

1.2 研究方法及觀察指標 入院后詳細記錄患者的基本信息及相關病史，根據(jù)患者病情積極完善相關生化及影像學檢查等，監(jiān)測患者生命體征并根據(jù)患者的病情給予相應的對癥支持治療措施。對照組患者給予常規(guī)治療及護理措施；觀察組患者給予系統(tǒng)干預措施。系統(tǒng)干預措施包括：積極加強健康教育，置管前與患者及家屬進行積極的溝通，告訴其PICC置管的方法及相關注意事項，消除其緊張、焦慮等負面情緒，得到患者及家屬的配合；具體操作過程中嚴格六步洗手法洗手，放置時戴口罩、帽子，消毒穿刺點皮膚，消毒半徑10 cm等，嚴格掌握無菌操作要求；對行PICC置管的護理人員進行定期培訓考核，提高穿刺技術，減少反復穿刺造成的損傷；實際輸液過程中實行通暢、沖管、封管的原則。除此之外建立PICC置管質量管理小組，根據(jù)持續(xù)質量改進(CQI)實施步驟及臨床需求設計富有操作性、有效性、可評價的PICC置管臨床路徑和質量管理體系；建立規(guī)范的PICC操作程序、置管技術準入資質和管理制度，同時完善護理會診制度；制定置管臨床護理路徑、規(guī)范化的護理操作流程。

1.3 診斷標準 PICC導管感染診斷標準：(1)出現(xiàn)不明原因的體溫>38℃，伴或不伴寒顫，血象白細胞、中性粒細胞異常升高；(2)導管尖端細菌培養(yǎng)出現(xiàn)病原菌；(3)穿刺部位出現(xiàn)膿性分泌物；(4)穿刺部位出現(xiàn)紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)。

1.4 觀察項目 觀察2組臨床感染情況及置管時間。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov Normality檢驗為正態(tài)分布者，且方差齊者(均數(shù)±標準差)采用t檢驗；偏態(tài)分布者，(中位數(shù)-四分位數(shù)間距)采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料比較用χ2檢驗，雙側檢驗P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

與對照組患者相比，觀察組患者感染例數(shù)明顯比較少，且置管時間亦短于對照組患者，2組間差異比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組間感染發(fā)生情況及置管時間比較 n=100

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，PICC由于其留置時間長、輸液種類多、導管彈性好的優(yōu)點得到了廣泛的應用，在重癥患者的搶救、快速輸液、長期營養(yǎng)支持、長期抗生素注射方面起到重要的作用，重癥患者行PICC治療的比例達到42.3%[4]。但PICC應用的增加亦增加了感染的發(fā)生率，在PICC治療的患者中，70%出現(xiàn)不明原因感染的患者為PICC導管發(fā)生感染引起[5]。因此如何更好應用PICC并降低其感染的發(fā)生風險是臨床護理工作的重點之一。

系統(tǒng)干預是對臨床上有循證醫(yī)學基礎的治療及護理方法進行整合，對較難治療及控制的疾病進行早期干預，在使不同的措施發(fā)揮其所長，增加彼此之間相互配合并彌補各自的不足的基礎上，通過提高實施的完整性以期達到更好的臨床效果而建立的一種臨床護理及管理體系。本研究對重癥監(jiān)護室行PICC的患者給予系統(tǒng)干預措施，觀察其對PICC導管感染的臨床效果，結果顯示與對照組患者相比，觀察組感染例數(shù)明顯比較少，且置管時間亦短于對照組患者。

黃偉等[6]通過對ICU 內PICC相關性血行性感染患者的危險因素分析發(fā)現(xiàn)，高齡、糖尿病、導管的留置時間的延長及白蛋白水平低下等與PICC導管感染存在密切的相關性。Montravers等[7]研究認為醫(yī)務人員在臨床實際工作中無菌操作嚴格執(zhí)行的規(guī)范性、洗手的依從性、穿刺技術、PICC導管的維護和導管的更換等亦與PICC導管感染的發(fā)生相關。我們將健康宣傳、PICC置管操作、維護等進行系統(tǒng)整合，并建立臨床路徑和質量管理體系，有效的減少了PICC導管感染的發(fā)生率。

系統(tǒng)干預的優(yōu)點：(1)對具體措施進行整合，通過系統(tǒng)化實施更好的執(zhí)行各個措施，且干預措施均為經(jīng)過研究認為對患者治療是必要的；(2)相關措施的實施均有具體而細致的臨床路徑和質量管理體系，可以更好指導臨床操作過程，減少操作失誤的發(fā)生；(3)通過建立PICC置管質量管理小組，可以更好對PICC的臨床操作進行監(jiān)督及改進。

總之我們對重癥監(jiān)護室行PICC治療的患者給予系統(tǒng)干預取得了較好的臨床效果，更有效的預防了PICC導管感染的發(fā)生，且縮短患者的置管時間，值得臨床推廣應用。

1 鐘曉祝，楊艷，李春梅，等．中心靜脈置管相關感染前瞻性調查分析．中華醫(yī)院感染學雜志，2009,19:2715-2717.

2 童莉，鐘亞，馮畢龍，等．流程管理預防經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管相關性血流感染的效果.中華臨床營養(yǎng)雜志，2011，19:56-58.

3 Chanques G，Constantin JM，Sauter M，et al．Discomfort associated with underhumidhtied high-flow oxygen therapy in critically ill patients．Intensive Care Med，2009，35：996-1003．

4 李美清，史甲芬，鄒翠蓮，等．護理干預對腫瘤患者 PICC 置管并發(fā)癥及依從性的影響． 中國實用護理雜志，2011，27:20-22.

5 徐方林，鄒颋，李峰，等.重癥監(jiān)護病房中心靜脈導管相關性感染集束化預防措施的臨床意義.中國危重病急救醫(yī)學,2010,22:559-560.

6 黃偉,羅運山,周俊峰,等.ICU 內中心靜脈導管相關性血行性感染患者的預后危險因素與住院費用分析.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2010,9:239-242.

7 Montravers P，Lepape A，Dubreuil L，et al．Clinical and microbiological profiles of community-acquired and notmeomiul intra．a(chǎn)bdominal infections：results of the French prospective，observational EBIIA study．J Antimicrob Chemother，2009，63：785-794．

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.063

541001 廣西壯族自治區(qū)桂林市，桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院護理部(馬金秀)，血管乳腺外科(唐桂榮)，ICU(胡長玉、李強)

唐桂榮，0541001 廣西桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管乳腺外科；

E-mail：510tgr@126.com

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1002-7386(2014)02-0295-02

2013-07-17)