王秋艷 榮梅 趙洪海

·論著·

聯(lián)合應用DWI與MRA在超急性期大面積腦梗死中的價值研究

王秋艷 榮梅 趙洪海

目的 探討聯(lián)合應用磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)和血管成像(MRA)對超急性期大面積腦梗死進行影像評估的臨床價值。方法回顧性分析52例超急性期(6 h內(nèi))大面積腦梗死患者磁共振資料，全部患者均行常規(guī)MRI(T2WI、FLAIR)、DWI和MRA檢查，ROI設定為8×8像素大小，測量病變區(qū)和對側(cè)ADC值，計算rADC值。結(jié)果52例超急性期腦梗死的常規(guī)T2WI、FLAIR、DWI上病灶檢出率分別為0、15.4%、100%，病灶在DWI及ADC圖上顯示清晰，ADC圖上病灶側(cè)ADC值低于健側(cè)(P<0.05)。MRA顯示靶血管狹窄-閉塞24例，動脈硬化28例。DWI責任病灶與MRA病變血管分布定位相符。結(jié)論DWI能對超急性期腦梗死作出明確診斷。DWI聯(lián)合MRA能夠準確顯示責任病灶及靶血管受累情況，為超急性期大面積腦梗死臨床合理治療提供影像學依據(jù)。

磁共振成像，彌散；血管成像；腦梗死

腦梗死是臨床的常見病、多發(fā)病，尤其是由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干完全閉塞引起的大面積腦梗死，病情重，致殘率、病死率高，預后差。早期診斷、早期治療是改善預后的關(guān)鍵。本文研究52例超急性期大面積腦梗死患者的常規(guī)MRI、DWI及MRA影像表現(xiàn)，探討聯(lián)合應用磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)和血管成像(MRA)在超急性期大面積腦梗死中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例超急性期大面積腦梗死的病例(按照公認的Adamas分類法：界定腦梗死范圍>3 cm，并累及腦解剖部位的2個大血管主干供應區(qū)者)，為我院2010年8月至2012年10月急診及神經(jīng)內(nèi)科收治患者，男34例，女18例；年齡38～82歲，平均年齡63歲。臨床表現(xiàn)：頭暈、嘔吐、偏癱、失語、嗜睡、意識不清等。全部患者均于發(fā)病6 h內(nèi)行MRI檢查。

1.2 MRI檢查方法 使用Siemens Avanto 1.5T超導型磁共振掃描儀,頭顱正交線圈,取平行于前顱凹的體軸橫斷位定位掃描基線,掃描序列為：(1) FSE T2WI序列：TR3 900 ms,TE 97 ms,陣448×268,FOV 230 mm,回波鏈長度(ETL) 13。(2)FLAIR序列：TR 9 000 ms,TE 109 ms,TI 2 500,Flip 150°。(3) DWI采用多次激發(fā)自旋回波-平面回波(FSE-EPI)序列,TR 2 900 ms,TE 89 ms,矩陣192×192,FOV 230 mm,啟用2個擴散梯度場(b1=0及b2=1 000),擴散梯度同時取X、Y和Z 3個方向，NEXT 4次。以上所有掃描序列層厚、層距分別為5 mm及1.5 mm。共掃19層,覆蓋全腦.(4)TOF-MRA：TR 23 ms,TE 7 ms,slabs 3，F(xiàn)lip 25°,Thk1.0/0.7 mm。掃描完畢進行MIP后處理重建操作。

1.3 圖像分析 所有影像數(shù)據(jù)經(jīng)3名有經(jīng)驗影像醫(yī)師分別分析常規(guī)T2WI、FLAIR及DWI的顯影情況，計算病灶陽性顯示率。將DWI圖像及獲得ADC圖進行對比分析。選擇在病灶范圍顯示最大的層面上測量梗死灶中心區(qū)域和邊緣部分的ADC值、及對側(cè)相應部位ADC值,并計算rADC(rADC=梗死區(qū)ADC/對側(cè)相應部位ADC×100%)。病變區(qū)及對側(cè)正常區(qū)域選擇同樣大小的感興趣區(qū)，ROI大小固定為8個像素，且測量區(qū)避開腦溝、腦室部位、避免腦脊液的影響。MRA在工作站立體三維旋轉(zhuǎn)觀察腦血管狹窄程度：對象血管按三級分類法分成三級：正常、狹窄(管徑信號缺失，但遠端可見血流信號)、閉塞(盲端，遠端無血流信號)。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死病灶分布 額顳頂葉29例、額顳葉17例、額頂葉9例、顳枕葉9例、基底節(jié)室旁5例、胼胝體1例、小腦半球3例、小腦橋臂1例,腦干1例，單發(fā)病灶23例，多發(fā)病灶29例。前循環(huán)大面積梗死37例(圖1～3)、前后循環(huán)同時受累15例(圖4～8)。

2.2 DWI對超急性期腦梗死的診斷 超急性期腦梗死病灶在DWI上全部呈單發(fā)或多發(fā)明顯高及略高信號,ADC圖上均呈低信號(圖1～8),陽性率100%，責任病灶檢出率為100%；同時還檢出陳舊病灶15例，DWI上呈低信號，ADC圖上呈高信號。在ADC圖上超急性期大面積梗死灶不同位置ADC值不同(圖1b)，中心區(qū)ADC值低于邊緣區(qū)。在常規(guī)T2WI上52例病例均未見明確異常信號。FLAIR上8例發(fā)現(xiàn)病變區(qū)呈略高信號，邊緣模糊，或顯示局部腦回腫脹，腦溝裂池變淺。

圖1 右側(cè)額顳頂葉大面積腦梗死，DWI呈高信號

圖2 同一患者：右側(cè)額顳頂葉大面積腦梗死，ADC呈低信號

圖3 同一患者：右側(cè)頸內(nèi)動脈及右側(cè)大腦前、大腦中動脈閉塞

圖4 右側(cè)小腦半球腦梗死，DWI呈高信號

圖5 同一患者，右側(cè)小腦半球腦梗死，ADC呈低信號

圖6 同一患者，同時伴有胼胝體壓部腦梗死，DWI呈高信號

圖7 同一患者，胼胝體壓部腦梗死，ADC呈低信號

圖8 同一患者MRA：右側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、兩側(cè)大腦前動脈、基底動脈兩側(cè)大腦后動脈多發(fā)狹窄

2.3 ADC及rADC值在超急性腦梗死中的情況 超急性期腦梗死灶中央?yún)^(qū)ADC為(3.8±0.9)×10-4mm2/s,明顯低于對側(cè)相應部位(8.3±0.5)×10-4mm2/s,經(jīng)配對t檢驗差異有統(tǒng)計學意義(t=2.83,P<0.05)，rADC值為(46±10)%。同時發(fā)現(xiàn)部分病例病灶內(nèi)不同部位ADC值存在差異，中央?yún)^(qū)ADC值不同程度低于邊緣區(qū)。

2.4 MRA表現(xiàn) 本組大面積腦梗死MRA陽性率100%。其中動脈閉塞27例(頸內(nèi)動脈動脈閉塞13例，大腦中動脈閉塞12例，基底動脈及大腦后動脈閉塞2例)。其中17例血管閉塞伴其他動脈狹窄。動脈狹窄42例，單發(fā)或多發(fā)，單發(fā)狹窄9例，多發(fā)狹窄33例，分別累及頸內(nèi)動脈系及椎基底動脈系。

2.5 DWI與MRA相關(guān)性 DWI上梗死灶位于前循環(huán)37例(37/52)，其MRA上顯示病變側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞15例、大腦中動脈狹窄或閉塞15例，大腦前動脈狹窄3例，大腦前動脈伴大腦中動脈狹窄3例，右側(cè)大腦中動脈責任血管狹窄伴左側(cè)大腦中動脈閉塞1例。DWI上后循環(huán)梗死12例(12/52)，其MRA示基底動脈狹窄閉塞4例，大腦后動脈狹窄閉塞2例，基底動脈并大腦后動脈狹窄2例，頸內(nèi)動脈、基底動脈、大腦前動脈、大腦后動脈多發(fā)狹窄及閉塞3例。本組病例說明大面積腦梗死中DWI與MRA對責任病灶及血管的顯示有很好的一致性。

3 討論

3.1 DWI與ADC圖對超急性腦梗死的診斷價值 DWI是以平面回波為基礎、反映體內(nèi)水分子彌散狀況的惟一功能成像技術(shù)，具有快速、無創(chuàng)的特點。試驗研究表明缺血數(shù)分鐘，DWI就表現(xiàn)為高信號。腦缺血早期腦組織發(fā)生細胞毒性水腫，細胞內(nèi)水分子增加，彌散運動受限，表現(xiàn)為ADC值降低，DWI信號增高，有文獻報道ADC值下降與細胞毒性水腫程度成線性關(guān)系[1]。而此時由于缺血區(qū)總的含水量并未增加，血腦屏障無明顯破壞，無血管源性水腫出現(xiàn)，所以常規(guī)T2WI及FLAIR信號常常無異常變化，后二者信號的異常是依賴于血腦屏障破壞后出現(xiàn)的血管源性水腫。本組6 h以內(nèi)的超急性期大面積腦缺血病例常規(guī)T2WI、FLAIR、DWI陽性率分別為0、15.4%、100%，本研究顯示DWI對腦梗死病灶檢出具有極高的靈敏度及特異性，這與黎紅華等[2]報道24例早期大面積腦梗死中,DWI掃描病灶檢出率為100%符合。也與黃禮傳等[3]報導48例超早期腦梗死DWI陽性率100%一致，但本組病例FLAIR的陽性率略低于報導的16.7%，可能和病例選擇有關(guān)。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)梗死灶不同區(qū)域ADC值存在差異，大面積梗死區(qū)中心最低，從病變中心區(qū)向周圍ADC值下降逐漸減輕，這些提示缺血半暗帶存在的可能性，這與黎紅華等[2]的研究結(jié)果一致。通過本研究表明超急性期行DWI掃描有以下作用：(1)確定是否存在超急性期腦梗死，明確腦梗死范圍，了解病情嚴重程度。(2)根據(jù)ADC值測量，明確是否存在缺血半暗帶，推測腦梗死的可恢復性。

3.2 MRA在超急性腦梗死中的應用 顱腦MRA常用方法主要有時間飛躍法(time of flight，TOF)和相位對比法(phase contrast，PC)，TOF法因分辨率高，對于大小血管阻塞均能顯示，特別是3D-TOF法MRA，具有無創(chuàng)傷、檢查時間短、多角度旋轉(zhuǎn)觀察等優(yōu)點，并且無需引入對比劑就可獲得高質(zhì)量的腦血管影像，現(xiàn)已廣泛應用于腦血管性疾病的篩選檢查。本組52例大面積腦梗死病例MRA的陽性率為100%，MRA上均顯示了導致DWI病灶的責任血管病變(狹窄、閉塞)，證明了MRA與DWI二者對責任血管及責任病灶顯示有很好的一致性。此外，MRA還可以顯示責任梗死灶供血血管以外的病變血管的情況(數(shù)目、部位、狹窄程度和側(cè)支循環(huán)的建立情況)。本研究發(fā)現(xiàn)4例病例顱腦血管多發(fā)狹窄-閉塞，而其中部分的血管狹窄-閉塞在DWI上無異常改變，血管異常范圍大于腦梗死分布區(qū)(圖2)。近期國內(nèi)外一些學者也報導超早期缺血性卒中MRA與DWI不匹配的情況，廖曉凌等[5]報導：MRA示大腦中動脈M1段閉塞而DWI上梗死體積小于25 ml，當這種不匹配存在時，提示還有缺血組織未進展為梗死，即可能存在IP組織。Lansberg等[6]發(fā)現(xiàn)存在MRA與DWI不匹配的情況的患者更能夠從溶栓治療中受益。筆者分析認為，超早期缺血性卒中MRA與DWI出現(xiàn)不匹配情況的原因如下：(1)血管狹窄區(qū)部分腦組織通過側(cè)支循環(huán)得到代償；(2)腦組織已發(fā)生缺血但尚未進展為腦梗死。故出現(xiàn)MRA與DWI不匹配情況時臨床應早期干預治療并密切觀察，預防病變進一步發(fā)展，這無疑對患者預后有重大意義。

總之，DWI檢查對超急性期腦梗死的靈敏度高，能夠清晰顯示并準確定位顱內(nèi)腦實質(zhì)責任病灶，MRA則能清楚顯示顱內(nèi)靶血管的異常情況，DWI與MRA兩者聯(lián)合應用，能為腦梗死臨床早期診斷、綜合治療提供切實可行的影像學依據(jù)。

1 Liu Y,Karonen JO,Vanninen RL.Acute ischemic stroke:predictive value of 2D phase-contrast MR angiography serial study with combined diffusion and perfusion MR imaging.Radiology,2004,231:517-527.

2 黎紅華，陳文軍，崔敏，等.DWI及MRA在大面積腦梗塞早期診斷中的價值.腦與神經(jīng)疾病雜志，2007,15:223-225.

3 黃禮傳，林秀潔，張俊，等.DWI及MRA在超急性期腦梗死中的臨床應用.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012,15:38-39.

4 黃力，王秀河，劉思潤，等.MR表觀彌散系數(shù)圖在腦梗死演變診斷中的價值.中國放射學雜志，2004,38：139-143.

5 廖曉凌，王伊龍，王擁軍，等臨床核磁彌散成像不匹配對預測缺血半暗帶的價值.中華老年心腦血管病雜志，2007,9:247-249.

6 Lansberg MG,Thijs VN,Bammer R,et al.The MRA-DWI mismatch identifies patients with stroke who are likely to benefit from reperfusion.Stroke,2008,39:2491-2496.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.014

065000 河北省廊坊市人民醫(yī)院磁共振CT科

R 743.33

A

1002-7386(2014)02-0197-03

2013-07-19)