楊秋軍 孫國棟

·論著·

兩種手術(shù)方式治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的比較

楊秋軍 孫國棟

目的 探討采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定和喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定和喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者68例，其中采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定38例，平均隨訪17.5個月，喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定30例，平均隨訪16.6個月,對2組患者進行療臨床效觀察，隨訪肩關(guān)節(jié)JOA評分及肩鎖關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分(VAS評分)，并通過做統(tǒng)計學(xué)分析,對兩種方法的療效作出分析評價。結(jié)果喙鎖韌帶重建組治療3、6個月肩關(guān)節(jié)功能JOA評分及肩鎖關(guān)節(jié)疼VAS評分與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定術(shù)是治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有操作簡便，并發(fā)癥相對較少的優(yōu)點,并且早期可功能鍛煉,遠期療效滿意，療效確切可靠，是Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位較理想的臨床治療方法，值得在臨床上廣泛的推廣和應(yīng)用。

鎖骨鉤鋼板；喙鎖韌帶重建；肩鎖關(guān)節(jié)；肩脫位

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部比較常見的創(chuàng)傷性疾病，青壯年多見，大約占肩部損傷的9%[1]，Ⅰ、Ⅱ型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位一般用保守治療，治療效果較為滿意。Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位通常采用手術(shù)治療。關(guān)于手術(shù)方法很多，目前對于Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法有兩種：鎖骨鉤鋼板固定與喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定。2009 年1月至2013 年4月我科應(yīng)用上述兩種方法內(nèi)固定治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位68例，對2組進行回顧性分析，比較兩者的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定方法治療患者38例(喙鎖韌帶重建組)，其中男30例，女8例；平均年齡28.8歲；車禍傷26例，摔傷9例，其他原因3例。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組30例，其中男18例，女10例；平均年齡30.8歲；車禍傷20例，摔傷9例，其他原因1例。

1.2 手術(shù)方法 應(yīng)用臂叢+頸叢麻醉?；颊哐雠P位，頭偏向健側(cè)，肩肱關(guān)節(jié)內(nèi)收，患肩下放置墊子。切口自喙突到肩鎖關(guān)節(jié)的橫形切口，長約7 cm左右，顯露肩鎖關(guān)節(jié)及喙突。清除血腫及影響關(guān)節(jié)復(fù)位的軟骨碎片。

1.2.1 鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組：肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后，用同側(cè)鎖骨鉤鋼板，將鋼板尖鉤插入肩峰下后方，按壓鋼板使鋼板體部緊貼鎖骨上方的皮質(zhì)，螺絲釘固定,沖洗傷口，放置引流管1枚，逐層縫合，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后懸吊患肢，24 h后拔除引流管，5～7 d后行患肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 喙鎖韌帶重建組：在喙突上擰入2枚錨釘，鎖骨遠端自上向下鉆2個孔4 mm，將錨釘線穿過空洞下壓鎖骨復(fù)位后拉緊打結(jié)，自左小腿脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方取出半腱肌腱1根，繞過喙突下方穿過孔道拉緊打結(jié)，并在其上絲線縫合3道，然后將肌腱拉向肩峰處拉緊縫合，將錨釘線縫合于肩峰上并打結(jié)，查復(fù)位良好，固定牢固，沖洗傷口，放置引流管一枚，逐層縫合，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后懸吊患肢，24 h后拔除引流管，5～7 d后行患肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 術(shù)后處理 2組均術(shù)后三角巾胸前懸吊患肢，12～14 d拆線，術(shù)后3周進行被動功能鍛煉，術(shù)后4周去除三角巾胸前懸吊患肢，在不負重情況下開始逐漸練習(xí)肩關(guān)節(jié)主動活動，術(shù)后8周練習(xí)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)、上舉、內(nèi)收、外展各個方向的活動。6～10個月后于臂叢麻醉下將鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定拆除，術(shù)后1、2、4、6個月復(fù)查。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 JOA肩關(guān)節(jié)疾病治療成績判定標(biāo)準(zhǔn)[2]評價：JOA 是一個綜合性的評分標(biāo)準(zhǔn),包括肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能、肩關(guān)節(jié)活動度、X線評定及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性五個方面。各項累90～100 分為優(yōu)秀,80～89 分為良好,70～79 分為一般,60～69分為較差,低于60分為最差。

1.4.2 視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛標(biāo)準(zhǔn)評定：0分表示無痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。臨床評定以“0～2”分為優(yōu)，“3～5”分為良,“6～8”為可,“>8”分為差。

2 結(jié)果

68例均得到16～18個月觀察隨訪,其中采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定38例，平均隨訪17.5個月，喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定30例，平均隨訪16.6個月,喙鎖韌帶重建組治療后3、6個月JOA及VAS評分改善與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別JOA評分3個月6個月VAS評分3個月6個月鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定(n=38)80±685±63．0±1．42．7±1．2喙鎖韌帶重建組(n=30) 90±4? 94±6? 2．3±1．9? 1．5±2．1?

注：與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組比較，*P<0.05

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨遠端和肩峰構(gòu)成，關(guān)節(jié)含有纖維軟骨盤，是微動的滑膜關(guān)節(jié)。其關(guān)節(jié)囊薄弱，穩(wěn)定依賴周圍的關(guān)節(jié)囊、韌帶及肌肉腱性附著，主要由肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和三角肌及斜方肌維持其穩(wěn)定性，肩鎖韌帶是限制鎖骨前后移位的首要結(jié)構(gòu)[3]，喙鎖韌帶是限制鎖骨上下穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[4]，其有上下、前后、旋轉(zhuǎn)三種基本運動方式。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位常用分型為Tossy分型[5]，分為三型：Ⅰ型為關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶不完全斷裂，喙鎖韌帶完整，X 線上表現(xiàn)為鎖骨有輕度移位；Ⅱ型為關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶牽拉傷，在應(yīng)力X 線上,鎖骨外端直徑一半上翹突出超過肩峰；Ⅲ型為關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂，出現(xiàn)“琴鍵”征,X 線片示鎖骨遠端完全移位。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的傳統(tǒng)治療方法治療效果不太滿意，多為術(shù)后內(nèi)固定物松動脫落、再次脫位、肩部長時間疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥。目前國內(nèi)學(xué)者使用的鉤鋼板固定技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位很普及，取得了良好的臨床效果。該手術(shù)使肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，固定堅強牢固，鉤鋼板把螺釘固定在鎖骨，能有效阻止肩鎖關(guān)節(jié)脫位；可以進行早期的康復(fù)功能鍛煉，促進肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但是，隨著時間的推移，缺點日益顯現(xiàn)[6]：胸鎖乳突肌和胸大肌等肌肉牽拉致鎖骨遠端活動，易出現(xiàn)內(nèi)固定松動并產(chǎn)生疼痛等不適癥狀；鉤鋼板可移位、脫出而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位；由于手術(shù)復(fù)位不理想、鉤端放置位置不佳、鋼板預(yù)彎弧度不夠、肩峰下過多軟組織被勾住、關(guān)節(jié)面未有效清理和制動時間過長等導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛；取鋼板時局部組織損傷大，可能產(chǎn)生脫位復(fù)發(fā)；因此，必須喙鎖韌帶的重建顯得顯得十分關(guān)鍵。

關(guān)于喙鎖韌帶的重建方法不少，Harris等[6]比較了喙肩韌帶轉(zhuǎn)移、喙鎖縫線和縫合錨釘固定，發(fā)現(xiàn)在最大抗張力強度方面，縫合錨與正常喙鎖韌帶相似。我們把縫合錨固定在喙突的喙鎖韌帶的解剖位置上,縫合于鎖骨，符合解剖生理學(xué)方面的要求,肩鎖關(guān)節(jié)并非堅強固定,其存在微動,實現(xiàn)非充分固定原則。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，縫合錨釘起到臨時固定目的，喙鎖韌帶韌帶重建是保持遠期穩(wěn)定的關(guān)鍵。

半腱肌具有與喙鎖韌帶相近的張力，我們采用自體半腱肌重建喙鎖韌帶聯(lián)合縫合錨釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位取得很好的臨床效果，關(guān)鍵在于縫合錨釘在維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時,也為韌帶的愈合提供了足夠的時間。

喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘能更好恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，同時又符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點，避免了鉤鋼板內(nèi)固定出現(xiàn)肩峰下磨損、撞擊等，降低了術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的幾率；肩鎖韌帶維持水平方向的穩(wěn)定，喙鎖韌帶維持垂直方向的穩(wěn)定[7]；韌帶重建強度牢固可靠，可以早期進行患肩功能鍛煉，有助于提高患肢遠期功能康復(fù)的療效。保持肩鎖關(guān)節(jié)正常的微動狀態(tài)，恢復(fù)其正常生理狀態(tài)；手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，手術(shù)時間短，傷口感染等風(fēng)險大大降低。

總之，喙鎖韌重建重建聯(lián)合縫合錨釘固定使肩鎖關(guān)節(jié)較好的解剖復(fù)位，臨床效果滿意，遠遠優(yōu)于鉤鋼板內(nèi)固定，減輕了患者的痛苦，減少了并發(fā)癥，是目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位最為理想的一種方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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6 Harris RI,Wallace AL,Harper GD,et al.Structural properties of The intact and the reconstructed coracocIavicular ligament complex.Am J Sports Med，2000，28:103-108.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.012

054000 河北省邢臺市，冀中能源邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院

R 684.71

A

1002-7386(2014)02-0193-02

2013-08-07)