田曉瑜 王曉寧 陳惠芬 楊士彬 田長(zhǎng)海 張會(huì)豐

·論著·

兒童先天性心臟病手術(shù)前后血漿腦鈉肽的變化

田曉瑜 王曉寧 陳惠芬 楊士彬 田長(zhǎng)海 張會(huì)豐

目的 研究先天性心臟病患兒手術(shù)前后血循環(huán)腦鈉肽(Brain natriuretic peptide,BNP)的變化，了解不同類型先心病患兒手術(shù)對(duì)心功能的影響。方法以進(jìn)行小兒先心病手術(shù)的100例患兒作為研究對(duì)象，選取同期體檢健康兒童26例為對(duì)照組。先心病類型分為5個(gè)亞組[房間隔缺損組(n=14)、空間隔缺損組(n=63)、法絡(luò)四聯(lián)征組(n=10)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組(n=9)和肺動(dòng)脈狹窄組(n=4)]，術(shù)前1 d，術(shù)后1、2、7 d應(yīng)用免疫熒光干式定量法測(cè)定BNP。結(jié)果先心病組術(shù)前BNP值與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，手術(shù)前患兒5組BNP值組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；5組先心病患兒術(shù)前BNP與術(shù)后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。先心病組各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論不同先心病類型的患兒之間心功能指標(biāo)-血循環(huán)BNP沒(méi)有差別，但比健康兒童升高。不同病理類型先心病，術(shù)后心功能變化不同。

腦鈉肽；先天性心臟病；心臟功能；兒童

先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)是小兒最常見(jiàn)的心臟病，發(fā)病率高達(dá)6‰～8‰，常見(jiàn)的先心病類型，約占所有先心病類型的70%左右,包括室間隔缺損，房間隔缺損，法洛氏四聯(lián)征，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，肺動(dòng)脈瓣狹窄等,是研究的重點(diǎn)人群[1]。手術(shù)是治療先天性心臟病的一個(gè)重要手段，但是，全麻體外循環(huán)下手術(shù)治療過(guò)程復(fù)雜，需要使心臟暫時(shí)停跳，修補(bǔ)結(jié)束后復(fù)跳，會(huì)對(duì)心臟功能產(chǎn)生一定影響，在治療上對(duì)患兒手術(shù)前后心臟功能的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)尤為重要。腦鈉肽(BNP)是心室肌細(xì)胞分泌的一種結(jié)構(gòu)蛋白，主要是反映心室收縮和舒張功能的血漿標(biāo)志物[1]，BNP在先天性心臟病診療方面的應(yīng)用潛力也逐年收到重視[2，3]。有些學(xué)者提出把BNP作為判斷先心病患兒心功能損傷、心力衰竭和手術(shù)預(yù)后指標(biāo)[4]，但是目前沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，爭(zhēng)論較大。本研究通過(guò)觀察檢測(cè)先心病患兒術(shù)前術(shù)后的血漿BNP水平變化，探討先心病類型、手術(shù)過(guò)程對(duì)于先天性心臟病患兒心臟功能和BNP的影響，以利于今后制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 先心病組是收集2010年3月至2011年3月期間在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科接受全麻下行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù),法洛四聯(lián)癥根治術(shù)，動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉術(shù)，球囊瓣膜成形術(shù)的患兒100例。按不同先心病病理類型分為5組，其中房間隔缺損患兒(1組)14例，室間隔缺損患兒(2組)63例，法洛氏四聯(lián)征患兒(3組)10例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒(4組)9例，肺動(dòng)脈狹窄患兒(5組)4例。對(duì)照組是收集同期到我院門診進(jìn)行常規(guī)體檢的健康兒童26例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組和先心病組一般資料比較 M(QR)

1.2 病例選擇

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①先心病組患兒根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，心臟查體，胸片，心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖，診斷為先天性心臟病，分型為房間隔缺損，室間隔缺損，法洛四聯(lián)癥，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和肺動(dòng)脈瓣狹窄五種類型；②術(shù)前均無(wú)心衰臨床表現(xiàn)，不合并肺炎，無(wú)明顯感染表現(xiàn)，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<15×109/L,凝血常規(guī)，肝腎功能正?；純?。③年齡≤10歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他器質(zhì)性心臟病或復(fù)合畸形，合并有內(nèi)科疾病如川崎病，心律失常，感染性心內(nèi)膜炎，心肌炎，心內(nèi)膜彈力纖維增生癥以及高血壓，糖尿病和肺部感染者。年齡<3個(gè)月或>10歲。術(shù)后發(fā)生發(fā)熱，呼吸道、傷口及其他感染，腎功能不全的患兒。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本的采集：在征求患兒家長(zhǎng)同意的情況下，分別于手術(shù)前1 d，術(shù)后1、2、7 d 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集患兒靜脈血2 ml，立即置于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝塑料管中混勻，以備檢測(cè)。對(duì)照組在體檢當(dāng)天患兒休息30 min以后采集血液標(biāo)本，方法同前。

1.3.2 標(biāo)本檢測(cè)：檢測(cè)采用Triage?B型鈉尿肽檢測(cè)試劑盒與配套的Triage?Meterpro熒光免疫分析儀，應(yīng)用儀器由美國(guó)Biosite公司提供，通過(guò)免疫熒光干式定量法進(jìn)行含量測(cè)定。采集標(biāo)本后即刻進(jìn)行檢驗(yàn)或在2～8℃冷藏室保持4 h之內(nèi)，進(jìn)行檢驗(yàn)，冷藏標(biāo)本需取出標(biāo)本后復(fù)溫到室溫，檢測(cè)前充分混勻，取0.75 ml全血滴入檢測(cè)板檢測(cè)孔內(nèi)，30 min之內(nèi)放入配套分析儀中進(jìn)行檢測(cè)，15 min后得出結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，患兒年齡，體重及各檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)BNP均呈偏態(tài)分布，用中位數(shù)(四分位間距)即M(QR)表示，先心病組與對(duì)照組之間BNP比較用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，5組患兒術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)組間的BNP值比較，變化趨勢(shì)用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)，術(shù)前5組患兒組間BNP比較用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，4個(gè)時(shí)間點(diǎn)間的BNP值兩兩比較用兩個(gè)相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 先心病組術(shù)前與對(duì)照組BNP比較 先心病組術(shù)前BNP值為12.5(42.73)pg/ml，對(duì)照組6.95(4.4) pg/ml，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 2組術(shù)前BNP值的比較

2.2 先心病組術(shù)前BNP組間比較 術(shù)前患兒5組不同先心病類型BNP值組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Chi-Square=6.838，P>0.05)。見(jiàn)表2，圖2。

圖2 不同先心病類型術(shù)前BNP值比較

2.3 先心病組5組患兒術(shù)前術(shù)后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)、組間BNP變化 對(duì)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)BNP變化應(yīng)用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析方法檢驗(yàn)，球?qū)ΨQ檢驗(yàn)結(jié)果，df=5，P=0.000，不符合球?qū)ΨQ，對(duì)自由度進(jìn)行調(diào)整，用Lower-bound法。先心病組4個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間BNP存在差別(df=3，F(xiàn)=25.854，P=0.000)。不同先心病類型與不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)定BNP之間存在交互作用(df=12，F(xiàn)=3.182，P=0.000)，即不同先心病分組中，每組患兒4個(gè)時(shí)間點(diǎn)BNP變化均有差異。不同先心病類型之間BNP存在差別(df=4，F(xiàn)=4.497，P=0.002)。5組先心病患兒，手術(shù)方法不同，術(shù)后BNP的升高下降程度各類型間存在差異。不同先心病類型在不同時(shí)間點(diǎn)BNP變化輪廓圖顯示：法洛四聯(lián)癥組變化最大，BNP升高最明顯，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組BNP變化最小，其余3組介于其間，依次為室間隔缺損組、肺動(dòng)脈狹窄組、房間隔缺損組。表2，圖3。

表2 6組BNP術(shù)前術(shù)后水平比較 pg/ml，M(QR)

圖3 不同時(shí)間點(diǎn)各種先心病類型BNP值比較

2.4 手術(shù)前后先心病組BNP比較 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)BNP數(shù)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、2、7 d與術(shù)前BNP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為-8.182、-7.483、-7.124，P=0.000)。術(shù)后2 d與術(shù)后1天BNP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.242，P=0.000)，術(shù)后7 d與術(shù)后1 dBNP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.,430，P=0.000)，術(shù)后7 d與術(shù)后2 dBNP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.720，P=0.000)，術(shù)后1 dBNP明顯升高達(dá)峰值，2 d開(kāi)始下降，7 d繼續(xù)下降，但未達(dá)術(shù)前水平。

3 討論

在先天性心臟病的治療中，BNP被認(rèn)為是評(píng)定是否早期需要進(jìn)行手術(shù)治療的重要客觀依據(jù)[5]，研究顯示，監(jiān)測(cè)手術(shù)前后BNP變化還可作為評(píng)估患兒預(yù)后的參考指標(biāo)[6,7]。

先心病組5組患兒進(jìn)行下全麻開(kāi)胸直視下手術(shù)根治術(shù)，房間隔缺損組組通過(guò)切開(kāi)右心房壁進(jìn)行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，室間隔缺損組根據(jù)室缺位置不同通過(guò)切開(kāi)右心室流出道前壁或經(jīng)右心房切開(kāi)途徑進(jìn)行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，法絡(luò)四聯(lián)癥組修補(bǔ)室缺方法同室間隔缺損組，還要對(duì)肺動(dòng)脈狹窄進(jìn)行疏通，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉術(shù)，肺動(dòng)脈狹窄組進(jìn)行球囊瓣膜成形術(shù)。我們對(duì)先心病組5組患兒BNP進(jìn)行了組內(nèi)、組間比較。

5組患兒在不同時(shí)間點(diǎn)BNP變化輪廓圖顯示：法洛四聯(lián)癥組變化最大，BNP升高最明顯，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組BNP變化最小，其余3組介于其間，依次為室間隔缺損組、肺動(dòng)脈狹窄組、房間隔缺損組。不同先心病類型之間(組間)BNP存在差別(P<0.05)。BNP變化與先心病類型之間組內(nèi)，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果說(shuō)明，5組先心病患兒，手術(shù)方法不同，術(shù)后BNP的升高下降程度各類型間存在差異，提示不同病理類型的先心病手術(shù)修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后心功能變化情況不盡相同，法洛四聯(lián)癥組術(shù)后BNP升高幅度最大，下降最慢，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組術(shù)后BNP升高幅度低，恢復(fù)較快；考慮BNP分泌主要來(lái)自于心室肌細(xì)胞，心室負(fù)荷和室壁張力的改變是刺激BNP分泌的主要條件，先心病手術(shù)方法不同，手術(shù)切口部位不同，難易程度不同，對(duì)患兒心臟特別是心室的損傷程度也不同，引起B(yǎng)NP分泌多少不等，這與BNP主要由心室分泌，心房分泌較少這一病理生理基礎(chǔ)相吻合。

不少國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果都提示，先天性心臟病患兒術(shù)后BNP值高于術(shù)前，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BNP值有動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)[8]，Koch等[9]研究證明手術(shù)對(duì)心臟有不同程度的損傷，我實(shí)驗(yàn)也對(duì)術(shù)前術(shù)后BNP水平進(jìn)行了分析。

結(jié)果顯示術(shù)后1、2、7 d BNP較術(shù)前均增高，術(shù)后1 d增高明顯，術(shù)后2 d開(kāi)始下降，術(shù)后7 d繼續(xù)下降，但未到術(shù)前水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。只要對(duì)心肌細(xì)胞電生理、心肌組織結(jié)構(gòu)有影響的原因都會(huì)導(dǎo)致心功能的下降，BNP可反映心功能狀態(tài)，故術(shù)后BNP水平升高。

不同先心病類型的患兒之間心功能指標(biāo)-血循環(huán)BNP沒(méi)有差別，但與健康兒童不同，這表明即使先心病患兒無(wú)心衰表現(xiàn)，其心功能也較健康兒童為差。這與其畸形病理類型無(wú)直接關(guān)系，為疾病本身存在血流動(dòng)力學(xué)異常所致。先心病治療手術(shù)本身會(huì)對(duì)心肌產(chǎn)生一過(guò)性損傷。監(jiān)測(cè)BNP變化可早期預(yù)防、早期診斷和早期治療先心病術(shù)后心功能異常。不同病理類型先心病，術(shù)后心功能變化不同。觀察術(shù)后血漿BNP變化，可指導(dǎo)抗心衰藥物的具體應(yīng)用療程。

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Changesofplasmabrainnatriureticpeptideinchildrenwithcongenitalheartdiseasebeforeandaftercardiacoperation

TIANXiaoyu*,WANGXiaoning*,CHENHuifen,etal.*DepartmentofPediatrics,TheSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China

ObjectiveTo observe dynamically the changes of blood circulating brain natriuretic peptide (BNP) before and after cardiac operation in children with congenital heart disease (CHD),and to investigate the effect of repair surgery or deformity correction surgery on cardiac function of patients with CHD.MethodsOne hundred children who

cardiac operation were enrolled in the study as research subjects,and 26 healthy children from outpatient clinic were served as controls.The patients with CHD were divided into 5 groups according to different types of CHD,atrial septal defect group (n=14),ventricular septal defect group (n=63),Tetralogy of Fallot group (n=10),patent ductus arteriosus group (n=9),pulmonary artery stenosis group (n=4).The plasma levels of BNP were detected by immunofluorescence dry quantitative method at 1 day before operation and 1,2,7 days after operation.ResultsBefore operation there were significant differences in the levels of BNP between CHD group and control group (P<0.05),however,there were no significant differences in the levels of BNP among 5 CHD subgroups (P>0.05).There were significant differences in the levels of BNP among the 4 time points before and after the operation (P<0.05),and there were significant differences in the levels of BNP among the 4 time points between any two time points (P<0.05).ConclusionThere are no significant differences in the levels of blood circulating BNP among different types of congenital heart diseases,but the BNP levels are higher than those in healthy children.The changes of cardiac function are different in different pathological types of congenital heart diseases after operation.

BNP;congenital heart disease;cardiac functions;children

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.002

項(xiàng)目來(lái)源：河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐項(xiàng)目(編號(hào)：10276163)

050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科(田曉瑜、王曉寧、楊士彬、張會(huì)豐)；河北省石家莊市第四醫(yī)院兒科(陳惠芬)；河北省威縣人民醫(yī)院麻醉科(田長(zhǎng)海)

王曉寧，050000 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科；

E-mail：wxn9611@sina.com

R 541.1

A

1002-7386(2014)02-0168-04

2013-07-16)