陸美英，陳 燕，洪愛蓮，王 軍

(湖州市婦幼保健院，浙江湖州 313000)

早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)是一個綜合的、復雜的、涉及多方面因素的機制，從管飼喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)是提高早產(chǎn)兒存活率的關鍵環(huán)節(jié)，也是早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的最重要階段和最困難階段之一。目前國內(nèi)尚無規(guī)范的早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)管理及臨床指南，早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)準備主要依據(jù)臨床醫(yī)務人員自身的實踐和經(jīng)驗，過渡時期的干預研究極少?？谇贿\動干預(oral motor interventions，OMIS)由Fucile等[1]提出，是指采取口腔按摩、口腔支持、非營養(yǎng)性吸吮(non-nutritive sucking,NNS)等方法，對新生兒唇、頜、舌、軟腭、咽、喉等與吸吮-吞咽-呼吸相關的組織或肌肉群進行感官刺激，改善口咽機制的生理基礎和功能。國外已有研究顯示[2]，口腔運動干預能有效促進早產(chǎn)兒吸吮-吞咽-呼吸功能的成熟，改善早產(chǎn)兒營養(yǎng)期的喂養(yǎng)狀況。2012年1月至12月，本院NICU對64例早產(chǎn)兒進行口腔運動干預，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：母親無嚴重妊娠合并疾病及并發(fā)癥；早產(chǎn)兒，胎齡≤34周；禁食或鼻飼喂養(yǎng)；生命體征平穩(wěn)；無合并消化道畸形、無心血管系統(tǒng)畸形、無代謝類疾病、無遺傳性疾病等，亦無窒息史、呼吸窘迫、顱內(nèi)出血、輔助通氣等重癥；取得監(jiān)護人書面簽字同意，醫(yī)院倫理委員會通過。符合納入標準早產(chǎn)兒128例，按隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各64例。對照組：男35例，女29例；胎齡29～34周，平均(32.17±2.23)周；出生體重1.504～2.102 kg，平均(1.95±0.42)kg；分娩方式為自然分娩37例、剖宮產(chǎn)27例；1 min Apgar評分5～10分，平均(7.93±2.46)分，5 min Apgar評分7～10分，平均(8.91±1.78)分。觀察組：男33例，女31例；胎齡29～34周，平均(32.09±2.48)周；出生體重1.501～2.023 kg，平均(1.90±0.39)kg；分娩方式為自然分娩36例、剖宮產(chǎn)28例；1 min Apgar評分5～10分，平均(7.97±2.31)分,5 min Apgar評分7～10分，平均(8.94±1.77)分。兩組早產(chǎn)兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法 兩組早產(chǎn)兒禁食期間遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，根據(jù)早產(chǎn)兒成熟度、胃耐受情況等逐步予鼻飼喂養(yǎng)或經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)；均使用本院NICU提供同一公司生產(chǎn)的奶粉。喂養(yǎng)期間密切觀察早產(chǎn)兒面色、呼吸、脈搏氧飽和度和心率的變化，如有異常立即停止喂養(yǎng)。

1.2.1 對照組 在禁食及鼻飼期間按NICU常規(guī)護理。在準備經(jīng)口喂養(yǎng)前，予無孔橡皮空奶嘴試吸吮，吸吮表現(xiàn)較好者予經(jīng)口喂養(yǎng)，喂養(yǎng)時予適當?shù)捏w位，促進喂養(yǎng)時生理穩(wěn)定，避免嗆咳、窒息等不良后果；如吸吮表現(xiàn)一般及較差者，暫不改喂養(yǎng)方式，繼續(xù)鼻飼喂養(yǎng)。

1.2.2 觀察組 早產(chǎn)兒禁食、鼻飼及經(jīng)口喂養(yǎng)期間給予口腔運動干預。

1.2.2.1 非營養(yǎng)性吸吮 在禁食及鼻飼喂養(yǎng)期間，予無孔橡皮空奶嘴吸吮練習，每次吸吮時間2 min，3 h 1次，鼻飼喂養(yǎng)時將非營養(yǎng)性吸吮安排在鼻飼前15～20 min。

1.2.2.2 口腔按摩刺激 口腔按摩參考Boiron等[3]及呂天嬋等[4]介紹的操作方法，禁食及鼻飼喂養(yǎng)期間由專門經(jīng)過培訓的責任護士洗凈雙手，戴無菌手套，以食指力度適宜地對早產(chǎn)兒口周及口腔內(nèi)結(jié)構進行叩擊或按摩，每天2次，安排在2次鼻飼之間，由于時間過長易引起早產(chǎn)兒煩躁及應激消耗，將口腔按摩干預時間設為30 s。

1.2.2.3 口腔支持 經(jīng)口喂養(yǎng)時，護士手持奶瓶并支撐早產(chǎn)兒下頜和臉頰，包裹好早產(chǎn)兒并調(diào)整適宜的姿勢，使早產(chǎn)兒頭部支撐和體位處于合適狀態(tài)；對不會含住乳頭、不會吸吮或吸吮能力較弱等發(fā)育欠佳的早產(chǎn)兒，予頜、頰支撐腭裂喂養(yǎng)模式。

1.3 評價內(nèi)容及方法 每天09∶00、12∶00及15∶00，研究組成員直接觀察和錄像觀察喂養(yǎng)表現(xiàn)，收集和整理早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進程、口腔運動功能、吸吮表現(xiàn)及住院時間等數(shù)據(jù)。

1.3.1 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進程 由專人負責記錄早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進程：禁食時間、鼻飼營養(yǎng)時間、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間。開始經(jīng)口喂養(yǎng)以首次經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)為準，第1天1～2 ml/次，以后逐量增加。完全經(jīng)口喂養(yǎng)為連續(xù)48 h均經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)，喂養(yǎng)量達15～20 ml/次。

1.3.2 吸吮表現(xiàn)觀察 自行設計監(jiān)測表格，由專人負責評價及填寫。觀察指標包括：早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)時節(jié)律和強度，嘴唇、舌頭、下顎的協(xié)調(diào)性，吸吮時其口唇的密閉性，吸吮-吞咽-呼吸的節(jié)律性和協(xié)調(diào)性，以1～5分評分，1分為最低，表現(xiàn)為吸吮節(jié)律紊亂，吸吮無力，嘴唇、舌頭、下顎運動不協(xié)調(diào)，口唇密閉性差，大量奶液流出，吸吮-吞咽-呼吸節(jié)律不齊、協(xié)調(diào)性差；2分表現(xiàn)為吸吮節(jié)律較紊亂，吸吮力氣軟，嘴唇、舌頭、下顎運動較紊亂，口唇密閉性較差，持續(xù)有少量奶液流出，吸吮-吞咽-呼吸節(jié)律不齊、協(xié)調(diào)性較差；3分表現(xiàn)為為吸吮節(jié)律偶有紊亂，吸吮力氣較軟，嘴唇、舌頭、下顎運動較協(xié)調(diào)，口唇密閉性一般，有少量奶液間斷流出，吸吮-吞咽-呼吸節(jié)律較齊、協(xié)調(diào)性一般；4分表現(xiàn)為吸吮節(jié)律較均勻，吸吮有力，嘴唇、舌頭、下顎運動較協(xié)調(diào)，口唇密閉性較好，偶有奶液流出，吸吮-吞咽-呼吸節(jié)律較齊、協(xié)調(diào)性較好； 5分最好，表現(xiàn)為吸吮節(jié)律均勻，吸吮有力，嘴唇、舌頭、下顎運動協(xié)調(diào)，口唇密閉性好，無奶液流出，吸吮-吞咽-呼吸節(jié)律整齊、協(xié)調(diào)，比率為1∶1∶1。

1.3.3 口腔運動功能 研究者在早產(chǎn)兒首次經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)時采用新生兒口腔運動評估量表(NOMAS)對早產(chǎn)兒進行評估。該量表由Braun等[5]于1986年研制，后經(jīng)Palmer等[6]予以修訂，是國外較為成熟的評估工具，可用于測評新生兒口腔運動功能，共28條目，分別對下頜開閉速率、節(jié)律、一致性以及舌運動方向、范圍和速率6個方面進行評估,并將吸吮型態(tài)劃分為正常(10條目)、失調(diào)(8條目)和障礙(10條目)3種型態(tài)。正常型態(tài)總分20分，分數(shù)越高表明吸吮功能越好；失調(diào)型態(tài)總分8分，障礙型態(tài)總分10分，分數(shù)越低表明吸吮功能越好。該量表具有較好的信效度[6]，本研究中采納彭文濤等[7]的建議，測評時間為30 s。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗和秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進程比較 禁食時間：觀察組為1～8 d，對照組為1～7 d；鼻飼營養(yǎng)時間：觀察組為1～10 d，對照組為1～12 d；開始經(jīng)口喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間：觀察組為0～13 d，對照組0～17 d，兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進程比較見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進程的比較d

2.2 兩組早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)吸吮表現(xiàn)比較 見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)吸吮表現(xiàn)比較 分

2.3 兩組早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)時NOMAS評分比較 見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)時NOMAS評分比較 例(分)

2.4 兩組早產(chǎn)兒住院時間比較 對照組早產(chǎn)兒住院時間36～57 d，平均(47.54±7.48)d；觀察組早產(chǎn)兒住院時間34～51 d，平均(42.28±6.87)d，采用秩和檢驗，Z=-3.63，P<0.05。

3 討 論

3.1 口腔運動干預對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的影響分析 當前我國對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過程的干預措施大多針對增強吸吮吞咽能力來改善[8]?？谇贿\動干預是國外新生兒重癥監(jiān)護病房喂養(yǎng)支持策略和技術之一，主要包括非營養(yǎng)性吸吮、口腔按摩刺激以及口腔支持技術[9]。我國在口腔按摩和口腔支持方面的技術研究不多，呂天嬋等[4]運用口腔運動方案干預早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)，結(jié)果顯示該方案能縮短早產(chǎn)兒從管飼喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡時間，認為口腔運動干預能提高早產(chǎn)兒中心或周圍神經(jīng)結(jié)構的成熟，進而提高早產(chǎn)兒的吸吮能力和協(xié)調(diào)吸吮-吞咽-呼吸能力，與本研究結(jié)果一致。

3.1.1 推進早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進程及縮短住院時間 口腔支持可協(xié)助早產(chǎn)兒更好地吞咽，通過提高下頜骨的穩(wěn)定性和下頜壓力為早產(chǎn)兒達到最佳吸吮提供支持，對臉頰、頦部、頜部的支持可提高奶瓶喂養(yǎng)過程中吸吮的有效性。Boiron 等[3]對29～33周的早產(chǎn)兒進行口腔支持干預，其研究結(jié)果表明，口腔支持組完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間較對照組縮短4.7 d，且早產(chǎn)兒喂養(yǎng)表現(xiàn)改善，表現(xiàn)在吸吮活動增強、攝入奶量比增加、奶瓶喂養(yǎng)次數(shù)增多。本研究顯示，口腔運動干預后，觀察組禁食、鼻飼營養(yǎng)天數(shù)及達到完全經(jīng)口喂養(yǎng)天數(shù)、平均住院天數(shù)均較對照組縮短，與Boiron 等[3]報道結(jié)果一致。說明口腔運動干預對加快早產(chǎn)兒進食能力的發(fā)育起到積極作用，接受干預的早產(chǎn)兒能更快更安全地達到經(jīng)口喂養(yǎng)，提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的同時縮短住院時間，降低醫(yī)療費用。

3.1.2 有助于改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)表現(xiàn) Boiron等[3]曾使用Powerlab測量口腔按摩對早產(chǎn)兒吸吮脈沖的影響，結(jié)果表明，口腔按摩組的吸吮壓力(0.35 mmHg)較對照組(0.18 mmHg)顯著增加(P<0.001)，口腔按摩組的吸吮活動也有明顯加強。本研究顯示，觀察組干預后早產(chǎn)兒口腔運動功能正常型態(tài)例數(shù)較對照組明顯增多，且舌頭和下頜吸吮表現(xiàn)更好，雖然兩組在初始吸吮時的節(jié)律和強度無明顯差異，但干預后早產(chǎn)兒吸吮時嘴唇、舌頭、下顎的協(xié)調(diào)性及口唇的密閉性較對照組明顯改善，吸吮-吞咽-呼吸節(jié)律性和協(xié)調(diào)性也更高(P<0.05)，這與國內(nèi)靳鐵霞[10]研究相符。

3.2 研究不足 本研究樣本量受限制，所得結(jié)果還需經(jīng)過反復驗證，研究組成員將繼續(xù)收集病例，進一步深入探討適合早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的干預策略及效果，以便為盡快建立基于循證的早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)指南、規(guī)范臨床管理提供依據(jù)。

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