李 亮,姜保恩，盧建樹，江善勇，吉旭彬

鎖骨骨折是最常見(jiàn)的骨折之一，占全身骨折的2.6%～5.0%，其中1%～5%發(fā)生于鎖骨遠(yuǎn)端[1]。隨訪發(fā)現(xiàn)移位的鎖骨近端骨折患者非手術(shù)治療后更容易發(fā)生骨不連和畸形愈合，50%以上的患者在骨折愈合后仍殘留一定程度的癥狀，很多患者無(wú)法恢復(fù)傷前的生活或者工作狀態(tài)[2]。鎖骨近端骨折位置表淺，周圍軟組織相對(duì)較少，顯露相對(duì)比較容易，但對(duì)粉碎性骨折復(fù)位、固定相對(duì)困難，傳統(tǒng)的手術(shù)方法或多或少的存在一些復(fù)位丟失和內(nèi)固定失敗等弊端，治療效果往往受到影響。

目前隨著對(duì)鎖骨骨折的生物力學(xué)、治療理念和固定方法等研究的深入開展，對(duì)于鎖骨近端復(fù)雜、移位、粉碎以及不穩(wěn)定的骨折應(yīng)盡早手術(shù)治療已基本達(dá)到共識(shí)[3-4]。由于鎖骨近端骨折往往累及胸鎖關(guān)節(jié)面以及合并肋鎖韌帶的斷裂，為不穩(wěn)定的骨折，原則上應(yīng)行手術(shù)治療以解剖復(fù)位骨折端，并予以堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定固定，不影響胸鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，降低遠(yuǎn)期骨不連、畸形愈合、復(fù)位丟失、固定失敗和創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率，有助于早期肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，從而獲得較好的療效。但對(duì)于粉碎性骨折，采用重建鎖定鋼板或T型橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定存在諸多問(wèn)題，臨床上如何提高固定穩(wěn)定性是一大難題。自2011年2月～2012年11月本院創(chuàng)傷骨科開始使用雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療13例鎖骨近端粉碎性骨折患者的臨床資料，為臨床選擇治療方法提供參考，初步隨訪結(jié)果滿意，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性5例，女性8例； 年齡42～72歲，平均57.7歲。致傷原因： 道路交通傷6例，運(yùn)動(dòng)傷4例，墜落傷3例。均為閉合性骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間為12～72h，平均為48h。術(shù)前行鎖骨正軸位X線片以及CT三維重建掃描檢查，以了解骨折的損傷類型、受累范圍以及有無(wú)合并同側(cè)肩胛骨損傷。根據(jù)Craig分型： Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，Ⅳ型3例，Ⅴ型2例。所有患者均為閉合性骨折，無(wú)神經(jīng)、血管合并損傷。合并糖尿病1例，高血壓病1例。

2 手術(shù)方法

頸叢麻醉或全身麻醉后，患者取沙灘椅位，患肩墊高，以鎖骨骨折處為中心，采用鎖骨上方橫行切口逐層進(jìn)入顯露骨折斷端，同時(shí)顯露胸鎖關(guān)節(jié)，并切開骨膜作骨膜下剝離。清除軟組織，必要時(shí)可采用可吸收無(wú)創(chuàng)傷縫合線進(jìn)行捆扎或者使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，透視明確鎖骨復(fù)位效果，避免短縮畸形，復(fù)位骨折滿意后于鎖骨上方及前方分別植入2塊2.0mm或者2.5mm微型鋼板系統(tǒng)(天津威曼公司)，根據(jù)骨折端的測(cè)深情況選擇合適長(zhǎng)度的螺釘固定骨折的遠(yuǎn)端以及近端。再次透視注意螺釘不能進(jìn)入胸鎖關(guān)節(jié)間隙，明確復(fù)位及固定效果后，沖洗逐層縫合，加壓包扎。內(nèi)固定的原則是： 鋼板植入前應(yīng)根據(jù)骨折情況對(duì)鋼板進(jìn)行折彎和塑形，使其更貼附鎖骨的外形。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)腕項(xiàng)帶懸吊肩關(guān)節(jié)。術(shù)后6h即行前臂旋轉(zhuǎn)及肘關(guān)節(jié)屈伸等功能活動(dòng)； 術(shù)后1周上肢可行小范圍前屈、后伸及聳肩等功能鍛煉； 術(shù)后4周可行適當(dāng)抬舉鍛煉； 術(shù)后6周可逐漸恢復(fù)全范圍非負(fù)重活動(dòng)。隨訪時(shí)查體發(fā)現(xiàn)骨折端無(wú)壓痛以及異?；顒?dòng)，X線片顯示骨折線模糊，則開始逐步負(fù)重鍛煉。末次隨訪時(shí)采用ASES評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能。

4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后定期門診復(fù)查，常規(guī)攝X線片觀察骨折愈合情況，并記錄晚期并發(fā)癥。采用美國(guó)肩肘外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)標(biāo)準(zhǔn)[5]，評(píng)價(jià)術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

結(jié) 果

本組13例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為7～18個(gè)月，平均12.3個(gè)月。骨折均得到解剖復(fù)位和骨性愈合，愈合時(shí)間為5～6個(gè)月，平均5.2個(gè)月。末次隨訪時(shí)未見(jiàn)內(nèi)固定失敗、骨不連、鋼板周圍骨折、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)行ASES評(píng)分為87～92分，平均90.2分，與健側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能評(píng)分接近。與健側(cè)相比，1例患側(cè)存在不同程度的輕度夜間睡前疼痛，但無(wú)需口服藥物鎮(zhèn)痛治療。末次隨訪時(shí)，患者活動(dòng)功能評(píng)分為40～45分，主要在提重物和背伸動(dòng)作兩個(gè)選項(xiàng)中評(píng)分略差； 肩關(guān)節(jié)前舉、外旋、外展和內(nèi)收與健側(cè)基本相同，只有主動(dòng)內(nèi)旋與健側(cè)相差約19°。典型病例見(jiàn)圖1。

a b c

圖1 患者女性，71歲。右側(cè)鎖骨近端粉碎性骨折(Craig Ⅴ型)。a.術(shù)前; b.術(shù)前CT三維重建; c.術(shù)后1年示骨折愈合，對(duì)位對(duì)線良好

討 論

鎖骨近端骨折往往累及胸鎖關(guān)節(jié)面和(或)肋鎖韌帶的斷裂，為不穩(wěn)定的骨折，采用非手術(shù)治療雖無(wú)麻醉風(fēng)險(xiǎn)、骨髓炎、血管神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥，但往往無(wú)法獲得滿意的療效： 很難獲得解剖復(fù)位； 延遲愈合或骨不連發(fā)生率較高； 長(zhǎng)期制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致患肩的功能障礙，即使骨折愈合后仍殘留一定程度的癥狀[1]。因此筆者認(rèn)為，各種非手術(shù)方式往往只能貽誤治療時(shí)機(jī),徒增患者痛苦，若患者的一般情況良好，原則上應(yīng)盡早手術(shù)治療[6]。手術(shù)需解剖復(fù)位骨折端，防止短縮畸形，避免畸形愈合，并予以堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定固定，不影響胸鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，早期肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，這是治療上的難點(diǎn)。

傳統(tǒng)的內(nèi)植物的選擇及固定方式治療鎖骨近端粉碎性骨折的失敗率較高：克氏針加鋼絲張力帶固定術(shù)后易出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)、退針、游走及斷裂的現(xiàn)象，導(dǎo)致鎖骨近端骨痂過(guò)度增生[7]； 肩鎖鉤鋼板或胸鎖鉤鋼板固定方法抗扭曲，旋轉(zhuǎn)及撥出能力差，鉤板容易穿破胸骨致固定失敗，且有損傷胸鎖關(guān)節(jié)囊、加重胸鎖部不穩(wěn)定等并發(fā)癥； 將鎖骨重建鋼板一端固定于胸骨，另一端固定在鎖骨近端固定時(shí)，由于胸鎖關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，會(huì)引起內(nèi)固定物斷裂或拔出等并發(fā)癥的發(fā)生； 普通重建鋼板在固定干骺端骨折時(shí)缺乏有效的固定長(zhǎng)度，對(duì)骨折塊的把持力小，不易有效維持復(fù)位；鎖定鋼板容易在鋼板與螺釘交界處產(chǎn)生應(yīng)力集中點(diǎn)，而鋼板的釘孔交界處是鋼板力學(xué)上的薄弱點(diǎn)，在過(guò)于集中的應(yīng)力持續(xù)作用下易出現(xiàn)斷裂，使用鎖定鋼板治療鎖骨近端骨折存在內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)[8]。對(duì)于中老年鎖骨近端粉碎性骨折，已存在的不同程度的骨質(zhì)疏松增加了手術(shù)復(fù)位和固定的難度，而且增加了術(shù)后固定失敗率及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。采用何種內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨近端粉碎性骨折仍是目前一大難題。生物力學(xué)研究表明，鎖骨近端上方鋼板內(nèi)固定時(shí)因其彎曲載荷及強(qiáng)度更大，可對(duì)抗彎曲應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，術(shù)后可提供更好的力學(xué)穩(wěn)定性[9]。生物力學(xué)研究報(bào)道鎖骨近端前方鋼板內(nèi)固定時(shí)螺釘?shù)膶?duì)抗力為側(cè)方剪切力負(fù)荷，減小了螺釘軸向的受力強(qiáng)度, 可減弱應(yīng)力遮擋效應(yīng)，使螺釘不易拔出，固定更牢靠[10]。

當(dāng)鎖骨近端粉碎性骨折的骨折端較小時(shí)，為了達(dá)到穩(wěn)定的固定，要求遠(yuǎn)端至少需要3枚螺釘進(jìn)行固定[11]。采用雙鋼板固定技術(shù)在成功治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折治療中的優(yōu)勢(shì)已得到證實(shí)，可有效提高固定效果[12]。我們選擇2塊微型鋼板作雙鋼板垂直固定鎖骨近端粉碎性骨折的優(yōu)勢(shì)在于： (1) 微型鋼板為鈦合金材料，雖然較薄但可提供較大的固定強(qiáng)度； (2) 微型鋼板對(duì)粉碎小骨折塊的把持效果更佳，而且利用不同方向的螺釘提供可靠的固定，即使對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，固定效果也比較可靠[13]； (3) 微型鋼板系統(tǒng)的鋼板及螺釘較小，在鎖骨近端可保證有2塊互成90°的垂直平面上安放鋼板構(gòu)建梁性結(jié)構(gòu)； (4) 螺釘固定時(shí)不涉及胸鎖關(guān)節(jié)，不會(huì)影響胸鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，術(shù)后早期便可開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。雙鋼板技術(shù)有效降低了內(nèi)固定失敗及復(fù)位丟失率，也為穩(wěn)定固定后的骨性愈合提供了生物學(xué)條件。本組患者骨折均得到解剖復(fù)位和骨性愈合，平均愈合時(shí)間5.2個(gè)月。穩(wěn)定固定也為早期功能鍛煉提供了有利條件，末次隨訪時(shí)ASES評(píng)分與健側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能評(píng)分接近。骨性愈合后，1例患側(cè)存在輕度疼痛，但無(wú)需口服藥物鎮(zhèn)痛治療，患者肩關(guān)節(jié)前舉、外旋、外展和內(nèi)收與健側(cè)基本相同，只有主動(dòng)內(nèi)旋與健側(cè)相差約19°。無(wú)一例發(fā)生鋼板周圍骨折、螺釘松動(dòng)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及移位等并發(fā)癥。

采用雙鋼板技術(shù)治療鎖骨近端粉碎性骨折應(yīng)注意： (1) 避免切開分離過(guò)多造成胸鎖關(guān)節(jié)的移位以及影響鎖骨近端的穩(wěn)定性； (2) 對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，復(fù)位時(shí)操作應(yīng)輕柔，注意避免骨折進(jìn)一步粉碎； (3) 實(shí)現(xiàn)骨折解剖復(fù)位，尤其對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，防止鎖骨長(zhǎng)度復(fù)位的丟失和旋轉(zhuǎn)畸形； (4) 根據(jù)鎖骨的走行將鋼板進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)彎，在鎖骨的上方和前方植入鋼板，使其與鎖骨更加貼附，減少螺釘和鋼板的剪切力，加強(qiáng)固定效果； (5) 骨折近端保證至少有3枚螺釘固定的同時(shí)，應(yīng)注意螺釘植入方向，避免螺釘之間相互干擾及進(jìn)入胸鎖關(guān)節(jié)間隙。

總之，采用雙鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療鎖骨近端粉碎性骨折，直視下實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，可獲得穩(wěn)定的固定效果，避免了干擾肩鎖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，早期療效較滿意。但該技術(shù)較新，本組病例數(shù)較少，更明確的遠(yuǎn)期療效仍有待于病例及隨訪資料的進(jìn)一步積累。

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