★ 曾建斌 陳章生 陳智軍 楊軍平 劉中勇 何懷陽 劉濤 伍建光

(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006)

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”、“真心痛”等范疇，多發(fā)于中、老年人，源于年老體衰，氣虛血瘀，心脈失養(yǎng)、攣急而胸悶、心痛。補(bǔ)陽還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)之功效，主治中風(fēng)后遺癥[1-3]。根據(jù)中醫(yī)“異病同治”原則，本研究以此方治療氣虛血瘀型冠心病(心絞痛型)以觀察療效。

血管內(nèi)皮細(xì)胞(VEC)功能障礙在動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞(CEC)是反映VEC損傷的特異而直接的指示物[4-6]。通過檢測(cè)冠心病(心絞痛型)患者循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞水平的變化，從內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)功能探討補(bǔ)陽還五湯對(duì)冠心病(心絞痛型)的調(diào)節(jié)作用，完善中醫(yī)對(duì)冠心病(心絞痛型)的診斷和治療，具有重要的意義。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 診斷符合2004年《內(nèi)科學(xué)》第6版心絞痛型冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年全國(guó)修訂的《冠心病(心絞痛型)及心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)》。(1)由于運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況下所誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛?？裳杆傧?；(2)心電圖檢查有缺血性改變或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。

1.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照21世紀(jì)課程教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“心痛”辨證分型擬定。(1)主癥：胸悶，氣短，神疲乏力，心痛發(fā)作，甚至胸痛徹背如針刺，入夜加重；(2)次癥：心悸，少氣懶言，自汗，頭暈，面色黯淡無華；(3)舌脈象：舌質(zhì)淡青或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)或澀而無力。

有主癥2項(xiàng)+次癥1項(xiàng)，結(jié)合舌脈象，即可辨證為氣虛血瘀型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀型；(3)年齡在18～70歲之間。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)除外冠心病急性心肌梗死及其他心臟疾病、重度心血管神經(jīng)癥、更年期癥候群、頸椎病所致胸痛者；(2)不穩(wěn)定型心絞痛；(3)合并重度高血壓、重度心肺功能不全、嚴(yán)重心律失常、肝腎功能障礙及患有造血系統(tǒng)疾病者；(4)精神病者；(5)妊娠、哺乳期婦女；(6)過敏體質(zhì)者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；(2)納入后不愿合作，不能按要求完成完整資料收集者。

1.6 一般資料 觀察病例均來源于我院心血管內(nèi)科門診及住院病人，共80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。

2 治療及觀察方法

2.1 治療方法 觀察組給予補(bǔ)陽還五湯湯劑，150mL，日2次，療程4周。對(duì)照組給予復(fù)方丹參滴丸(天津天力士集團(tuán)生產(chǎn))，10粒，日3次，療程4周。兩組除心絞痛發(fā)作時(shí)刻臨時(shí)舌下含服硝酸甘油外，不得服用其他治療冠心病(心絞痛型)的中、西藥物。

2.2 觀察指標(biāo) 治療前后心絞痛癥狀、硝酸甘油服用情況和中醫(yī)證候積分，心電圖、血脂(總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及脂蛋白(a)、全血粘滯度(切速、血漿粘度、全血黏度及剛性指數(shù)、聚集指數(shù)等)及循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞水平的變化。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 心絞痛癥狀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心絞痛基本消失或減少80%以上；有效：心絞痛減少50%以上；無效：心絞痛減少不到50%。

3.1.2 心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心電圖恢復(fù)正常、大致正常，心律失常消失，缺血性ST-T改變恢復(fù)正常；有效：心電圖檢查示ST段下降，治療后回升0.05mv以上，但未正常的在主要導(dǎo)聯(lián)倒置、T波變淺(達(dá)50%以上)或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立；無效：治療前后無變化。

3.1.3 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 積分減少(%)=(療前積分-療后積分)/療前積分×100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%；加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分未減少。

4 結(jié)果

4.1 一般資料 所有觀察病例均來自于2008年1月～2009年12月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管科住院患者，共80例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組40例和對(duì)照組40例。兩組患者性別、年齡、主要合并癥及危險(xiǎn)因素分布等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況對(duì)比 例

4.2 心絞痛療效對(duì)比 見表2。

表2 心絞痛療效對(duì)比 例

4.3 中醫(yī)證候積分療效比較 見表3。

表3 中醫(yī)證候積分療效比較 例

4.4 心電圖療效比較 見表4。

表4 治療前后心電圖療效比較 例

4.5 硝酸甘油服用情況比較 見表5。

表5 硝酸甘油服用情況比較 例

4.6 治療前后血脂測(cè)定結(jié)果比較 見表6。

表6 兩組治療前后血脂測(cè)定結(jié)果

4.7 治療前后全血粘滯度測(cè)定結(jié)果比較 見表7。

表7 兩組治療前后全血粘滯度測(cè)定結(jié)果比較

4.8 治療前后血漿CEC測(cè)定結(jié)果比較 見表8。

表8 兩組治療前后血漿CEC測(cè)定結(jié)果比較

5 討論

血管內(nèi)皮細(xì)胞(VEC)是分布于血管內(nèi)墻表面的一層連續(xù)細(xì)胞，具有重要的生物學(xué)功能，與冠心病心絞痛的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。首先，VEC具有抗血栓功能，VEC分泌的前列環(huán)素(PGI2)具有抗血小板活化和擴(kuò)張血管的作用[7,8]；其次，VEC可以調(diào)節(jié)血管張力，VEC參與合成多種血管活性物質(zhì)，其中PGI2、NO可以舒張血管平滑肌，內(nèi)皮素(ET)可以促進(jìn)血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素，從而引起血管收縮[9,10]。當(dāng)VEC損傷或功能紊亂時(shí)，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，血管張力失調(diào)，是冠心病心絞痛等多種心血管疾病形成和發(fā)展的基礎(chǔ)。

“補(bǔ)陽還五湯”出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽還五湯可以改善血液流變學(xué)，抗血栓形成，抗動(dòng)脈粥樣硬化，抗心腦缺血及再灌注損傷[11,12]。同時(shí)，補(bǔ)陽還五湯對(duì)血管內(nèi)皮損傷具有一定的修復(fù)作用。本研究旨在研究本方對(duì)冠心病心絞痛患者血管內(nèi)皮損傷的干預(yù)作用，結(jié)果證實(shí)：補(bǔ)陽還五湯可以明顯改善心絞痛癥狀和中醫(yī)證候，減少硝酸甘油服用次數(shù)，改善心電圖療效，降低血脂、全血粘滯度指標(biāo)及循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞個(gè)數(shù)，并有明確的血管內(nèi)皮保護(hù)作用。然而，本研究尚存在樣本量相對(duì)偏小，研究深度不夠等多不足，有待于研究者的進(jìn)一步深入探索。

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