毛曉紅 孫新博 李彥 胡靜 姜雪蓮 祖金美

·護(hù)理研究·

外傷性脾破裂失血性休克急癥手術(shù)護(hù)理

毛曉紅 孫新博 李彥 胡靜 姜雪蓮 祖金美

外傷性脾破裂；失血性休克；手術(shù)護(hù)理體會(huì)

外傷性脾破裂是臨床上較常見的外科急癥，能占腹腔臟器損傷中的45%左右，由于脾組織脆弱，血運(yùn)豐富，稍受外力就可破裂。一旦破裂將出現(xiàn)大出血的癥狀，導(dǎo)致患者發(fā)生失血性休克，這種情況就叫外傷性脾破裂失血性休克[1]。如不及時(shí)進(jìn)行搶救，將危及生命，有較高的死亡率。但是由于腹部屬閉合性損傷，早期癥狀不典型，易被其它明顯傷情所掩蓋。雖然隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步也很大，但由于外傷性脾破裂失血性休克患者在手術(shù)前容易出現(xiàn)負(fù)面情緒，在手術(shù)過程中不能很好的配合手術(shù)，在進(jìn)行脾破裂的急癥手術(shù)之后，患者往往會(huì)產(chǎn)生很多不適，使患者產(chǎn)生焦慮感、失望感和恐懼感，影響患者的術(shù)后恢復(fù)和正常生活。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年10月至2012年10月收治的外傷性脾破裂失血性休克急癥手術(shù)患者100例，其中男55例，女45例；年齡23～63歲，平均年齡(43±20)歲；致病原因：交通意外傷68例，高處墜落傷21例，刀刺傷7例，擠壓傷4例?；颊唠S機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組男27例，女23例；年齡24～63歲，平均年齡(43.3±2.5)歲；患者致傷原因：交通意外傷34例，高處墜落傷10例，刀刺傷5例，擠壓傷1例；患者文化程度：文化程度小學(xué)或者以下的14例，中學(xué)文化程度26例，高專文化程度或以上10例。觀察組男28例，女22例；年齡23～63歲，平均年齡(43.8±2.5)歲，患者致傷原因：交通意外傷34例，高處墜落傷10例，刀刺傷2例，擠壓傷3例；患者文化程度：文化程度小學(xué)或者以下16例，中學(xué)文化程度25例，高專文化程度或以上9例2組患者年齡、性別比、病情、受教育程度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔橥狻?/p>

1.2 診斷依據(jù) (1)實(shí)驗(yàn)室檢查：患者出現(xiàn)紅細(xì)胞和血紅蛋白的進(jìn)行性下降。(2)患者具有明確的外傷史，以左上腹部及左季肋區(qū)受傷者多見。(3)對(duì)患者實(shí)施腹腔穿刺術(shù)抽出不凝固的血性液體。(4)患者有明顯的生命體征變化[2]。

1.3 方法 對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理方案。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。

1.3.1 密切觀察患者，早期發(fā)現(xiàn)休克的臨床征象：休克可突然發(fā)生，也可逐漸出現(xiàn)，是一種非常危急的綜合征。護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀察病情，進(jìn)行動(dòng)態(tài)比較，作出初步判斷。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)頭暈、心悸、眼花，則提示有出血的可能，如果患者接著出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、煩躁、脈搏細(xì)速、口渴提示休克即將發(fā)生。如若病情進(jìn)一步發(fā)展則會(huì)出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)弱、心音低鈍、尿量減少、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍等嚴(yán)重出血性休克的表現(xiàn)。及早的發(fā)現(xiàn)患者的病情變化并采取相應(yīng)的護(hù)理措施可以防止休克向重度發(fā)展，為手術(shù)創(chuàng)造條件[3]。條件允許的情況下，可糾正休克后再進(jìn)行手術(shù)治療，但是危急情況如在急救室抗休克治療效果不明顯時(shí)則應(yīng)立即手術(shù)。手術(shù)前準(zhǔn)確診斷和安置患者，通過設(shè)立綠色通道，快速、準(zhǔn)確、安全送入搶救室，絕對(duì)臥床休息，禁食、禁飲，做好術(shù)前準(zhǔn)備，配合醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)體格檢查，對(duì)傷情進(jìn)行迅速評(píng)估，做出明確診斷。

1.3.2 體位及吸氧：一旦做出明確診斷，迅速將患者采取去枕平臥位或?qū)⒄眍^調(diào)至稍高于胸部30°～45°體位，暫不固定患者。不要隨便搬動(dòng)患者，防止讓病情更加嚴(yán)重。將患者床頭抬高20°～30°，床尾抬高15°～20°，以利于靜脈回流，增加回心血量，改善腦血流，防止出現(xiàn)腦水腫，并且可防止膈肌及腹腔臟器上移影響心肺功能。對(duì)于昏迷患者要將患者頭偏向一側(cè)，一旦患者出現(xiàn)舌后墜，要立即用舌鉗將患者舌拉出，保持患者呼吸道通暢。患者血容量降低的同時(shí)，血液重新分布，肺泡的血流量也銳減，為使有效的肺血流量充分彌散和進(jìn)行氣體交換，保證患者重要臟器供氧量，要給予患者高流量吸氧4～6 L/min。以此減輕患者的組織缺氧狀態(tài)，提高患者的血氧含量[4]。必要時(shí)行氣管切開或氣管插管，使患者血氧含量增加，休克癥狀得以改善，之后給予患者持續(xù)低流量吸氧，提高搶救成功率。

1.3.3 建立靜脈通路：迅速為患者建立靜脈通路，及時(shí)快速補(bǔ)液進(jìn)行擴(kuò)容，搶救休克。由于上肢靜脈離心臟近，并且腹部損傷中可能有下腔靜脈系統(tǒng)的血管損傷，用下肢靜脈有增加內(nèi)出血的危險(xiǎn)，因此可以選擇上肢淺表較粗且固定較易的靜脈，如貴要靜脈或頭靜脈[5]。迅速用12～18號(hào)留置針開通2組靜脈，分別用于輸血和滴入血管活性藥物及輸液，使有效循環(huán)血量盡快恢復(fù)，維持血壓，脈率保持在120次/min以下，收壓縮>12 kPa。也可通過中心靜脈置管加快輸液速度改善微循環(huán)，這樣有利于中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)。如果由于休克血管難以穿刺，也可行靜脈切開滴注平衡液，因?yàn)槠胶庖旱某煞峙c組織間液相同，輸入后2/3將進(jìn)入組織間隙，另外1/3留在血管內(nèi)起擴(kuò)容作用，并且平衡液沒有任何副作用[6]。

1.3.4 手術(shù)準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)：短時(shí)間內(nèi)迅速備齊手術(shù)所需敷料、器械、吸引器和電刀等,對(duì)于有條件自體血回輸?shù)幕颊?，?yīng)備好回輸及搶救物品。同時(shí)，在手術(shù)過程中，要求護(hù)理人員能夠?qū)κ中g(shù)進(jìn)度有全面性的關(guān)注與重視，及時(shí)對(duì)燈光進(jìn)行調(diào)節(jié)，確保手術(shù)視野照明的有效。同時(shí)，需要做好對(duì)術(shù)中患者的保暖工作，防止因低溫過低而造成的病情加重。并且，在手術(shù)過程中進(jìn)行緊急擴(kuò)容的同時(shí)，需要對(duì)患者的血壓、呼吸、尿量、皮膚顏色、頸靜脈充盈度等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，防止患者在快速輸液輸血補(bǔ)充血容量的過程中出現(xiàn)不良的并發(fā)癥反應(yīng)。對(duì)于重度休克患者，搶救時(shí)需果斷切開靜脈，以免延誤搶救時(shí)機(jī)，搶救時(shí)正確評(píng)估失血量，調(diào)整正確的輸液速度。另外，補(bǔ)液時(shí)要密切觀察生命體征及中心靜脈壓的變化，及時(shí)調(diào)整輸液量和輸液速度。休克患者補(bǔ)液的原則是先快后慢、先鹽后糖、先晶體后膠體。由于紅細(xì)胞具有攜氧的能力，是其他液體所不能代替的，因此應(yīng)迅速采集靜脈血進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)，做好輸血準(zhǔn)備，也可先用血漿維持膠體滲透壓。

1.4 觀察指標(biāo) 通過對(duì)外傷性脾破裂失血性休克患者手術(shù)護(hù)理的觀察，患者和患者家屬的滿意度?；颊邼M意程度采用自制的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，其中共有護(hù)理態(tài)度、護(hù)理效率、護(hù)理效果等內(nèi)容，共有10項(xiàng)，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)為10分，分?jǐn)?shù)越高代表患者滿意程度越高，80分以上為滿意，分?jǐn)?shù)60～80分為一般，60分以下為不滿意。

1.5 療效判定 治愈：經(jīng)過檢查病癥、體征全部消失。有效：經(jīng)過檢查病癥、體征有明顯改善。無效：經(jīng)過檢查病癥、體征無明顯改善。總有效=治愈+有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過比較發(fā)現(xiàn)觀察組治愈率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組無效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組滿意度好于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組不滿意度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1、2。

表1 2組手術(shù)療效情況比較 n=50，例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 2組患者及患者家屬滿意度比較 n=50，例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

脾臟是一個(gè)血供豐富的質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官，盡管脾臟有腹壁和膈肌的保護(hù)，且被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，但是暴力因素仍非常容易使其破裂而引起內(nèi)出血。脾是腹部?jī)?nèi)臟中最容易受傷的器官，外傷性脾破裂是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病，裂傷部位主要取決于暴力作用的方向和部位，臨床上以脾臟的外側(cè)凸面居多，也可能在內(nèi)側(cè)脾門處[7]。主要的臨床表現(xiàn)是內(nèi)出血和血液對(duì)腹膜造成的腹膜刺激征，可因快速而兇猛的出血導(dǎo)致有效循環(huán)血量驟減，重要臟器微循環(huán)灌注不足，組織缺血缺氧，發(fā)生失血性休克。

外傷性脾破裂發(fā)生休克時(shí)，脈搏的改變常先于血壓，早期呈代償性增快，脈搏細(xì)速。晚期脈搏極其細(xì)微、緩慢，甚至不能觸及。休克早期脈壓差變小，呼吸呈代償性加深加快，當(dāng)出現(xiàn)呼吸淺快不規(guī)則或鼻翼煽動(dòng)時(shí)，提示病情惡化。因此，在護(hù)理過程中，采取科學(xué)有效的措施及時(shí)救治，是改善預(yù)后的關(guān)鍵，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期休克癥狀，及早開通靜脈通路，有效補(bǔ)充血容量，為搶救贏得時(shí)間，并要做到在搶救過程中忙而不亂。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，觀察組治愈47例，治愈率94%，有效3例，有效率6%，無效0例，總有效率100%；對(duì)照組治愈32例，占74%，有效9例，占18%，無效9例，占18%，總有效率82%。觀察組治愈率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組滿意38例，滿意率76%，一般11例，占22%，不滿意l例，不滿意率2%；對(duì)照組滿意17例，滿意率34%，一般22例，占44%，不滿意11例，不滿意率22%。觀察組滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)過有效的護(hù)理，能使外傷性脾破裂失血性休克患者更快的清醒，在手術(shù)過程中與醫(yī)生、麻醉師進(jìn)行良好的配合，不僅會(huì)提高手術(shù)的成功率、使患者身體早日康復(fù)，也有利于患者及患者家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生好感。

本研究中，通過對(duì)觀察組患者加強(qiáng)術(shù)前的診斷準(zhǔn)確度及加快速度，努力進(jìn)行抗休克治療，顯著地縮短了患者的住院時(shí)間，為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者的滿意度。最重要的是還減少了并發(fā)癥的發(fā)生。因此，通過對(duì)外傷性脾破裂失血性休克加強(qiáng)急癥手術(shù)的針對(duì)性護(hù)理，是適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的有利于患者康復(fù)的護(hù)理措施，值得在臨床上進(jìn)行廣泛推廣。

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2 何麗萍．許痰秋脾破裂致失血性休克搶救的護(hù)理配合．基層醫(yī)學(xué)論壇雜志，2010，9:221-222.

3 蘭艷平．外傷性脾破裂合并休克圍手術(shù)期護(hù)理．護(hù)理實(shí)踐與研究雜志,2010，6:221-122.

4 唐小珍,倪紅梅.外傷性脾破裂圍術(shù)期護(hù)理.中國(guó)醫(yī)藥指南雜志,2011,7:252-253.

5 榮風(fēng)蒴,張璐,康麗娜,等.系統(tǒng)護(hù)理對(duì)32例多發(fā)外傷導(dǎo)致截癱伴脾破裂患者的影響．牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,7:78-79.

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7 王曉暉.外傷性脾破裂救治護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17:4336.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.068

050031 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院手術(shù)室

孫新博，050031 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；

E-mail：26863163@qq.com

R473．6

A

1002-7386(2014)03-0467-03

2013-07-16)