張海燕 朱希燕 張榮澤 李曉峰 付立萍

·護(hù)理研究·

以預(yù)防反流為基礎(chǔ)的隨訪對(duì)食管癌和賁門癌術(shù)后患者的價(jià)值研究

張海燕 朱希燕 張榮澤 李曉峰 付立萍

預(yù)防；胃食管反流；食管癌；賁門癌；家庭隨訪

食管癌、賁門癌切除術(shù)后胃食管反流是影響患者生活質(zhì)量的主要并發(fā)癥，手術(shù)是導(dǎo)致反流性食管炎的直接原因，臨床上不出現(xiàn)反流癥狀的反流為隱匿性反流；出現(xiàn)癥狀的反流為癥狀性反流；經(jīng)內(nèi)鏡活檢顯示黏膜病理改變，為病理性反流，統(tǒng)稱反流性食管炎[1]。為了減少食管癌、賁門癌切除術(shù)后患者胃食管反流和反流性食管炎并發(fā)癥的發(fā)生，提高家庭對(duì)術(shù)后患者照顧者的管理能力，提高患者的生活質(zhì)量，加強(qiáng)患者和照顧者對(duì)臥位和飲食的重視，2010年1月至2012年1月我們以預(yù)防反流為基礎(chǔ)，對(duì)食管癌、賁門癌術(shù)后出院患者進(jìn)行了隨訪，并采取了護(hù)理干預(yù)措施，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年1月我科食管癌、賁門癌術(shù)后出院的患者146例。男106例，女40例；年齡46～80歲，其中食管癌102例，賁門癌44例。術(shù)前合并發(fā)糖尿病8例，高血壓12例，呼吸道疾患22例，消化不良35例，心臟疾患9例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查表:采用自行設(shè)計(jì)的“家庭隨訪對(duì)食管癌、賁門癌術(shù)后出院患者胃食管反流管理能力的影響調(diào)查表”進(jìn)行調(diào)查分析。主要內(nèi)容：①一般資料，包括家庭患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)來(lái)源、是否與子女合住、生活自理能力、出院時(shí)間；照顧者受教育程度、年齡、性別、與患者的關(guān)系、照顧時(shí)間、中途是否更換。②患者是否取半臥位；③患者飲食的時(shí)間與次數(shù)，患者有否出現(xiàn)燒心、反酸、胸痛、反流及發(fā)生嗆咳；出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、便秘、腹瀉。④照顧者對(duì)胃食管反流的相關(guān)知識(shí)需求情況。⑤照顧者管理能力的影響。

1.2.2 操作方法:調(diào)查表由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的4名主管護(hù)師通過(guò)電話、上門家訪面談、患者回院復(fù)查的形式填寫完成。本組患者出院前給予臥位、飲食及預(yù)防反流的宣教。出院后1個(gè)月采用電話隨訪、上門家訪面談、患者來(lái)院復(fù)查的形式對(duì)食管癌、賁門癌術(shù)后患者反流進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，以后每個(gè)月對(duì)患者反流情況進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析共4次。

1.2.3 分組方法：2011年2月至2012年1月，76例為干預(yù)組，其中男54例，女22例；平均年齡(57±13)歲；2010年1月至2011年1月，70例為對(duì)照組，其中男52例，女18例；平均年齡(55±11)歲；2組患者、照顧者資料統(tǒng)計(jì)：①患者文化程度(χ2=0.23，P>0.05)，疾病類型(χ2=0.35，P>0.05)；②照顧者的文化程度(χ2=0.34，P>0.05)與患者的關(guān)系(χ2=1.75，P>0.05)，中途是否更換(χ2=0.03，P>0.05)。差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2.4 干預(yù)組護(hù)理指導(dǎo):責(zé)任護(hù)士在患者出院時(shí)，講解取半臥位和少量多餐的意義，術(shù)后1個(gè)月電話隨訪、上門隨訪、患者復(fù)查時(shí)隨訪，評(píng)估照顧者的能力，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理指導(dǎo)。①心理問(wèn)題：大多數(shù)患者對(duì)食管癌、賁門癌仍存在抑郁和憂慮，患者認(rèn)為自己是患者且過(guò)渡關(guān)注自己的病，整日抑郁寡歡，影響食欲。指導(dǎo)患者適量活動(dòng)和做一些力所能及的家務(wù)，聽聽音樂(lè)，看看電視，分散對(duì)疾病的注意力，保持愉快心情，增強(qiáng)對(duì)生活信心。②臥位指導(dǎo)：向患者及照顧者講解，胃食管反流與體位的關(guān)系最為密切，尤其在夜間的胃食管反流對(duì)食管的損害最大，采取半臥位能防止胃食管反流，床頭抬高20～30 cm或高枕臥位，餐后保持直立位或坐位，逐步增加活動(dòng)量，以促進(jìn)食物消化吸收，睡前不宜進(jìn)食。這是因?yàn)橹亓Φ淖饔眉涌焓彻軐?duì)酸的清除可降低反流發(fā)生的程度及持續(xù)時(shí)間。③飲食指導(dǎo)：飲食要少量多餐，細(xì)嚼慢咽，軟食為主，避免高脂性、刺激性食物和過(guò)酸甜食品，多吃新鮮蔬菜、水果，經(jīng)常吃黑木耳及香菇，這些食物含抗消化道腫瘤復(fù)發(fā)藥物成分，如香菇多糖等[2]，并戒煙及停止飲酒。④營(yíng)養(yǎng)不良的防治：指導(dǎo)照顧者搭配好食物，定時(shí)測(cè)量患者體重，記錄患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。⑤腹瀉的防治：食物要新鮮，溫度適宜；預(yù)防著涼，一旦發(fā)生腹瀉針對(duì)不同原因遵醫(yī)囑給予止瀉、抗炎、口服補(bǔ)液鹽等治療。⑥便秘的防治：指導(dǎo)患者每日保證充足的水分，每日要患者做些力所能及的活動(dòng)，并適量吃些香蕉和粗纖維蔬菜，必要時(shí)順結(jié)腸方向腹部按摩3～4次，每次10～15 min,預(yù)防便秘的發(fā)生。⑦胃食管反流的防治：胃食管反流為食管癌、賁門癌切除術(shù)后患者終生存在的問(wèn)題，主要表現(xiàn)為燒心和反酸。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)食管癌賁門癌術(shù)后近期反流多見(jiàn)，指導(dǎo)患者口服抑酸和保護(hù)胃黏膜的藥物，例如埃索美拉唑藥物治療，效果較奧美拉唑更為明顯，時(shí)間更為長(zhǎng)久[3]。⑧誤吸的防治：除取半臥位和飲食要少量多餐外，一旦發(fā)生誤吸，要患者頭側(cè)位，翻身叩背，使患者咳出吸入液，必要時(shí)用50 ml注射器接吸痰管吸出誤吸液，給予抗炎治療，治療誤吸所致的肺部感染。

1.2.5 對(duì)照組：護(hù)理指導(dǎo)常規(guī)護(hù)理出院指導(dǎo)患者回家后要取半臥位，吃飯不易太飽，少量多餐，飯后適量活動(dòng)。定期復(fù)查，預(yù)防感冒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Stata軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后出院患者并發(fā)癥比較 見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后出院患者并發(fā)癥的比較 次(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組照顧者對(duì)患者反流預(yù)防能力比較 見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 食管癌、賁門癌術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率高的原因 本資料顯示患者對(duì)本身疾病了解不夠，還存在照顧者對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，患者并發(fā)癥發(fā)生率高，依次為抑郁、反流、便秘、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸。分析原因有以下幾個(gè)方面：本病患者均有嚴(yán)重的心理壓力，本來(lái)患者認(rèn)為術(shù)后切除了病變，飲食可恢復(fù)正常，胃食管反流多數(shù)患者不知道是術(shù)后并發(fā)癥，出現(xiàn)燒心、反酸癥狀后，指導(dǎo)患者應(yīng)用埃索美拉唑藥物治療，告知患者取半臥位是預(yù)防反流的有效方法；多數(shù)患者出現(xiàn)便秘是術(shù)后活動(dòng)量小，胃腸蠕動(dòng)減弱，排空延遲，水果、蔬菜吃得少；營(yíng)養(yǎng)不良與患者進(jìn)食量少，不能做到少量多餐，營(yíng)養(yǎng)搭配，從而不能滿足患者的生理需要有關(guān)；誤吸與患者進(jìn)食過(guò)飽及夜間睡眠體位有關(guān)。隨訪我們還發(fā)現(xiàn)患者和照顧者對(duì)術(shù)前并發(fā)癥重視程度不夠。

表2 2組照顧者對(duì)患者反流預(yù)防能力的比較 例(%)

3.2 家庭隨訪指導(dǎo)明顯降低了術(shù)后出院患者的并發(fā)癥 由于食管癌、賁門癌術(shù)后患者胃腸功能改變、照顧者的變換、各種突發(fā)的意外情況等因素決定了，出院患者需要護(hù)理專業(yè)指導(dǎo)，家庭隨訪指導(dǎo)是滿足這一需求的最主要途徑。研究顯示，干預(yù)組患者并發(fā)癥次數(shù)明顯減少，表明家庭隨訪指導(dǎo)對(duì)術(shù)后出院患者并發(fā)癥的發(fā)生有重要影響。護(hù)士在定期家庭隨訪中，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問(wèn)題，如調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組2例發(fā)熱患者，護(hù)士詢問(wèn)家屬得知均因飲食過(guò)飽并取平臥位，出現(xiàn)反流、嗆咳現(xiàn)象，督促患者拍胸片確診因誤吸引起肺部感染，給予抗炎治療，該患者治愈。干預(yù)組強(qiáng)調(diào)了患者臥位和飲食的指導(dǎo)，無(wú)誤吸現(xiàn)象發(fā)生。通過(guò)家庭隨訪對(duì)反流、誤吸引起了照顧者和患者足夠的重視，誤吸窒息若搶救不及時(shí)可迅速致死。據(jù)報(bào)道，誤吸窒息致死者占每年總死亡率的1.3%[4]。我們?cè)诩彝ルS訪中,指導(dǎo)照顧者備用注射器和一次性吸痰管,以備誤吸時(shí)吸出患者咽喉部及口腔中分泌物，并教會(huì)照顧者在患者發(fā)生窒息時(shí)，采用頭低腳高位，輕叩患者的背部，讓患者利用體位的重力咳出吸入氣管內(nèi)食物。并針對(duì)患者的不同情況，對(duì)照顧者及時(shí)給與幫助和指導(dǎo)，增加照顧者對(duì)反流性食管炎相關(guān)知識(shí)的了解，提高患者及照顧者對(duì)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和患者的依從性，對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生起到了重要作用。

3.3 家庭隨訪增加了照顧者和患者術(shù)后預(yù)防反流性食管炎的知識(shí)和照顧能力 向照顧者和患者講解，正常人食管胃連接部的解剖結(jié)構(gòu)、固定位置和生理功能具有防止胃內(nèi)容物反流到食管的功能。食管癌賁門癌切除術(shù)徹底破壞了食管胃的完整性和解剖結(jié)構(gòu)，破壞了正?？狗戳鞯纳頇C(jī)制，是導(dǎo)致胃食管反流的主要機(jī)械因素。手術(shù)使胃移置于負(fù)壓的胸腔內(nèi)，胃容易擴(kuò)張，容積增大，在胸腔壓力差下，隨著呼吸、體位、咳嗽、腹部加壓等對(duì)胃食管壓力影響，使胃內(nèi)容物自由流入食管腔內(nèi)[5]。又由于手術(shù)切斷了迷走神經(jīng)主干，內(nèi)臟神經(jīng)受損。重建后的消化道神經(jīng)支配和調(diào)節(jié)功能，失去了有規(guī)律性的節(jié)奏蠕動(dòng)和廓清功能，導(dǎo)致胃內(nèi)容物排空延遲。同時(shí)幽門痙攣，造成不同程度的胃流出道梗阻，影響胃內(nèi)容物的引流和排空，導(dǎo)致暫時(shí)性低張力胃擴(kuò)張和胃潴留，胃內(nèi)壓增加，促進(jìn)胃食管反流[6]。反流性食管炎是食管癌、賁門癌術(shù)后并發(fā)的一種常見(jiàn)的繼發(fā)性消化道動(dòng)力障礙性疾病，其典型的臨床癥狀是反酸、燒心，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。以預(yù)防反流為基礎(chǔ)的術(shù)后臥位和飲食指導(dǎo)較為重要。家庭隨訪使患者和照顧者對(duì)術(shù)后發(fā)生反流的原因知曉率達(dá)99%，也提高了照顧者的能力。

3.4 以預(yù)防反流為基礎(chǔ)的家庭隨訪對(duì)護(hù)士提出了更高要求 在家庭隨訪中，護(hù)士不僅要有醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)的知識(shí)，還要有心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、公共關(guān)系學(xué)等多方面知識(shí)，才能很好地與不同層次、不同文化背景患者、照顧者及家屬，進(jìn)行溝通交流，以求取得事半功倍的效果；隨訪護(hù)士，我們盡量選擇患者住院期間的責(zé)任護(hù)士，做出院患者的家庭隨訪，這樣既熟悉患者的情況又增加患者及照顧者的信任感；家庭隨訪前，應(yīng)先通知患者或家屬確認(rèn)具體時(shí)間；隨訪時(shí)先評(píng)估患者的一般情況，然后解答照顧者的疑問(wèn)，最后找出存在的問(wèn)題并糾正，要有針對(duì)性，重點(diǎn)問(wèn)題重點(diǎn)指導(dǎo)。

實(shí)施家庭隨訪提高了家庭照顧者對(duì)食管癌、賁門癌術(shù)后出院患者的管理能力，加強(qiáng)了患者和照顧者對(duì)臥位和飲食的重視，明顯降低了術(shù)后出院患者的并發(fā)癥，降低了患者的反流癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.067

項(xiàng)目來(lái)源：河北省強(qiáng)勢(shì)特色學(xué)科資助項(xiàng)目(冀教高：2005[52])

050011 石家莊市,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸心外科

R 473.6

A

1002-7386(2014)03-0464-03

2013-08-06)