付雅明 聶穎 劉喜鳳 王素珍 李炯輝 吳立華

·臨床研究·

氬氦刀冷凍治療術(shù)中預(yù)防皮膚凍傷的臨床研究

付雅明 聶穎 劉喜鳳 王素珍 李炯輝 吳立華

氬氦刀；冷凍治療；預(yù)防；皮膚凍傷

氬氦刀冷凍消融是實(shí)體腫瘤局部微創(chuàng)治療的一項(xiàng)新技術(shù)[1]，其主要特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、康復(fù)快、安全性高，適應(yīng)證廣，可重復(fù)治療。為不能手術(shù)切除或不能忍受開(kāi)放性手術(shù)治療的患者，氬氦刀經(jīng)皮穿刺治療為患者提供了又一條可選擇的治療途徑[2]。雖然氬氦刀手術(shù)的安全性較高，但隨著氬氦刀臨床應(yīng)用范圍的拓展及病例數(shù)的增多，患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生也日益增多[3]。在氬氦刀冷凍治療過(guò)程中，皮膚凍傷出現(xiàn)在手術(shù)中，氬氦刀與皮膚接觸可導(dǎo)致皮膚凍傷，給患者造成痛苦，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，皮膚凍傷是術(shù)中發(fā)生的，也可在術(shù)中通過(guò)預(yù)防性護(hù)理措施避免或減輕的，為尋求有效預(yù)防和減少皮膚凍傷方法，我科應(yīng)用氬氦刀冷凍手術(shù)系統(tǒng)(以色列GALIL MEDICAL LTD公司生產(chǎn)CRYO-HIT低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng))、介入磁共振成像系統(tǒng)(新奧博為)、醫(yī)學(xué)導(dǎo)航系統(tǒng)(Passive Polaris)對(duì)112例中晚期腫瘤患者進(jìn)行氬氦刀冷凍治療。將無(wú)菌溫鹽水手套覆蓋法[4]應(yīng)用于冷凍治療中，能有效保護(hù)冷凍刀桿周圍皮膚，預(yù)防或減輕皮膚凍傷發(fā)生，降低術(shù)中并發(fā)癥，減輕患者痛苦，提高治療率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2012年9月在我院核磁共振介入診療科行氬氦刀冷凍治療1次及以上的腫瘤患者112例，男77例，女35例；年齡35～79歲，平均年齡(54±10)歲。其中原發(fā)性肝癌36例，轉(zhuǎn)移性肝癌5例；甲胎蛋白陽(yáng)性32例，陰性9例(均有病理學(xué)診斷)；肝功能A級(jí)29例，B級(jí)8例，C級(jí)4例；瘤灶直徑1.5～13.5 cm，數(shù)量1～4個(gè)；伴有肝硬化、高血壓病、冠心病、糖尿病者27例。原發(fā)性肺癌48例，轉(zhuǎn)移性肺癌3例；腺癌37例，鱗癌9例，混合癌5例；瘤灶直徑3～11.5 cm；數(shù)量1～3個(gè)；伴有冠心病、心率失常、高血壓病、慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病者43例。腎癌15例，腎上腺癌3例，前列腺癌2例。112例中行單次治療91例，治療2次者16例，治療3次者5例，共計(jì)138例次。將全部研究對(duì)象按隨機(jī)抽樣原則分為觀察組與對(duì)照組，每組56例。2組患者原發(fā)病、年齡、性別比、病種等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)意識(shí)清楚、表達(dá)能力正常，年齡35～75歲；(2)穿刺局部皮膚色澤正常；(3)所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲、CT、MRI及腫瘤標(biāo)志物和明確病理診斷；(4)患者卡氏(Kamofsky)評(píng)分≥60分，預(yù)計(jì)生存期超過(guò)3個(gè)月[5]。(5)志愿受試，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)方法：2組手術(shù)開(kāi)始前，氬氦刀達(dá)到靶點(diǎn)固定后，開(kāi)啟氬氣前，觀察組采用無(wú)菌溫鹽水手套覆蓋法，對(duì)照組采用無(wú)菌干紗布覆蓋法[5]。本實(shí)驗(yàn)過(guò)程均由課題組成員操作完成。

1.3.2 制作方法：0.9%氯化鈉溶液500～1 000 ml，7號(hào)無(wú)菌硅膠手術(shù)手套1～2副；術(shù)前30 min將0.9%氯化鈉溶液500～1 000 ml,置于HW-W21型恒溫電熱水箱內(nèi)預(yù)熱至45～50℃ 。術(shù)前檢查手套完好無(wú)損后，將預(yù)熱的0.9%氯化鈉溶液500 ml瓶打開(kāi)，倒出少許鹽水沖洗瓶口，將無(wú)菌溫鹽水200～250 ml加入無(wú)菌硅膠手術(shù)手套內(nèi)，排盡手套內(nèi)空氣，在距手套口6～10 cm處打結(jié)扎緊，將手套口端倒置并輕擠壓鹽水手套，測(cè)試溫鹽水手套無(wú)水滲溢后，置于無(wú)菌手術(shù)操作臺(tái)備用；制作過(guò)程均遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則完成。

1.3.3 操作方法：當(dāng)氬氦刀準(zhǔn)確達(dá)到腫瘤靶點(diǎn)固定后，開(kāi)啟氬氣行冷凍前對(duì)刀桿周圍皮膚采取以下不同的覆蓋方法。①無(wú)菌干紗布覆蓋法：將無(wú)菌干紗布覆蓋刀桿周圍皮膚至手術(shù)結(jié)束，術(shù)中不予更換；②無(wú)菌溫鹽水手套覆蓋法：將0.9%溫鹽水手套掌側(cè)面覆蓋于氬氦刀桿周圍皮膚處，使氬氦刀桿處于溫鹽水手套指間且保持穩(wěn)固，冷凍治療需2個(gè)冷、熱循環(huán)，每個(gè)循環(huán)15～20 min，為持續(xù)保持術(shù)中局部皮膚溫度，防止溫鹽水手套溫度降低而影響皮膚保溫效果，術(shù)中需在2個(gè)循環(huán)之間更換1次溫鹽水手套至手術(shù)結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo) 在冷凍治療過(guò)程中氬氦刀與皮膚表面接觸而引起皮膚凍傷。多表現(xiàn)為Ⅰ度和Ⅱ度凍傷[6]。Ⅰ度：損傷在表皮。受凍皮膚紅腫、充血、自覺(jué)熱、癢或灼痛。癥狀多在數(shù)日后消失。愈合后除表皮脫落外，不留瘢痕。Ⅱ度：損傷達(dá)真皮層。除上述癥狀外，紅腫更顯著，伴有水皰，皰內(nèi)為血清樣液，有時(shí)可為血性。局部疼痛較劇，但感覺(jué)遲鈍，對(duì)針刺、冷、熱感覺(jué)消失[7]。術(shù)畢即觀察并記錄2組患者皮膚情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組術(shù)后皮膚情況效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者皮膚凍傷情況比較 n=56，例次(%)

3 討論

氬氦刀是“冷-熱結(jié)合”、“靶向摧毀”腫瘤微創(chuàng)手術(shù)的新技術(shù),是目前世界上唯一具有超低溫冷凍、介入治療和免疫治療、多重功效的醫(yī)療系統(tǒng)。2005年11月在美國(guó)芝加哥舉行的第91屆北美放射RSNA年會(huì)上，氬氦超冷刀正在成為腫瘤治療的新選擇；我國(guó)已有2萬(wàn)多腫瘤患者接受氬氦靶向消融治療，有效率達(dá)90%以上。我國(guó)首家國(guó)際腫瘤氬氦冷凍治療中心的成立標(biāo)志著我國(guó)氬氦冷凍治療腫瘤技術(shù)已達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。目前冷凍治療已成為經(jīng)多種治療方法無(wú)效或已失去手術(shù)治療時(shí)機(jī)的晚期癌癥患者的首要選擇，但同時(shí)其亦難以避免并發(fā)癥的發(fā)生[8]。在冷凍治療術(shù)中,要預(yù)防術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生,進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理干預(yù),降低術(shù)中并發(fā)癥對(duì)患者機(jī)體的傷害,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高治愈率。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，健康理念的更新，人性化護(hù)理是一種創(chuàng)造性的、個(gè)性化的、整體的、有效的護(hù)理模式，其目的是使患者在生理、心理、精神上處于滿足而舒適的狀態(tài)。隨著氬氦刀冷凍技術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床實(shí)際工作中。術(shù)中皮膚凍傷成為不可避免的并發(fā)癥，增加患者痛苦。腫瘤患者多為病情較重、治療周期長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大。術(shù)中皮膚凍傷并發(fā)癥的發(fā)生使患者術(shù)后因治療凍傷而延長(zhǎng)住院天數(shù)，增加患者住院費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 皮膚凍傷是在術(shù)中發(fā)生，也是可以通過(guò)術(shù)中預(yù)防性護(hù)理措施得到有效預(yù)防和減少的。為此，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間臨床觀察和護(hù)理實(shí)踐，采用無(wú)菌溫鹽水手套覆蓋法保護(hù)刀桿周圍皮膚，溫度(45～50℃)適宜，保溫時(shí)間持續(xù)兩個(gè)冷-熱循環(huán)過(guò)程，保護(hù)局部皮膚效果明確。此法應(yīng)用于臨床工作中，能有效減少和降低皮膚凍傷的發(fā)生。在冷凍治療中減輕患者痛苦，增加患者舒適度，提高患者手術(shù)滿意度。

無(wú)菌溫鹽水手套覆蓋法具有無(wú)菌、干燥和溫暖的特點(diǎn)，從而保證了術(shù)野無(wú)菌、潔凈和局部保溫的作用；氬氦刀術(shù)中溫鹽水手套保護(hù)局部皮膚方法的應(yīng)用，增強(qiáng)患者術(shù)中安全感和舒適度，避免或減少了術(shù)中皮膚凍傷的發(fā)生，降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率。

氬氦刀冷凍術(shù)中皮膚凍傷多表現(xiàn)為Ⅰ度和Ⅱ度凍傷[6]。Ⅰ度凍傷創(chuàng)面保持清潔干燥，數(shù)日后可治愈。Ⅱ度凍傷經(jīng)過(guò)復(fù)溫、消毒后，創(chuàng)面干燥者可加軟干紗布包扎。有較大的水皰者，可將皰內(nèi)液體吸收后，用干紗布包扎，或涂?jī)鰝嗪蟊┞丁?chuàng)面已感染者局部使用抗生素，采用包扎或半暴露療法。皮膚凍傷不僅增加患者痛苦，術(shù)后因治療凍傷而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加了患者住院費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，無(wú)菌溫鹽水手套法的應(yīng)用，減少了皮膚凍傷的發(fā)生，縮短了患者術(shù)后住院時(shí)間，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

該方法取材方便，成本低廉，操作簡(jiǎn)便，省時(shí)省力，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，預(yù)防皮膚凍傷效果明確[4]。

在氬氦刀冷凍治療術(shù)中，并發(fā)癥的預(yù)防是護(hù)理工作的重點(diǎn)，做好有效的預(yù)防和護(hù)理是減少并發(fā)癥的主要環(huán)節(jié)[5]。在氬氦刀冷凍治療過(guò)程中，運(yùn)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理理念和創(chuàng)新思維模式，采用前瞻性護(hù)理干預(yù)，術(shù)前采用無(wú)菌溫鹽水手套覆蓋刀桿周圍皮膚的方法，使預(yù)防皮膚凍傷的護(hù)理措施得到有效實(shí)施，經(jīng)臨床驗(yàn)證，皮膚凍傷是在術(shù)中發(fā)生的，也是可以通過(guò)預(yù)防性護(hù)理措施避免或減少的。

1 白廣德，練祖平，黃丁平，等.426例肝癌氬氦刀冷凍消融術(shù)并發(fā)癥的分析及處理.廣西醫(yī)學(xué)，2008.30:42.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.032

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