江輝耀

·論著·

人工股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨頸骨折的效果比較

江輝耀

目的 比較人工股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種方法治療老年股骨頸骨折的效果。方法將收治的84例患者隨機分為Ⅰ、Ⅱ組，Ⅰ組44例患者應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)，Ⅱ組40例患者應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，比較2組手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、相關(guān)并發(fā)癥以及臨床治療效果等指標。結(jié)果Ⅰ組患者手術(shù)時間明顯低于Ⅱ組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量明顯少于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Ⅰ組患者遠期療效明顯優(yōu)于Ⅱ組(P<0.05)，但2組患者術(shù)后早期并發(fā)癥情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論人工股骨頭置換具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)遠期療效優(yōu)于人工股骨頭置換術(shù)，兩種手術(shù)方法各有優(yōu)缺點，治療時應(yīng)根據(jù)患者病情具體分析。

股骨頸骨折；老年人；人工股骨頭置換；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

股骨頸骨折是老年人常見的骨折類型，發(fā)生率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，究其原因主要與老年患者髖部肌力減退、骨質(zhì)疏松、穩(wěn)定性差、易發(fā)生跌倒等因素相關(guān)。由于股骨頸具有特殊的解剖學(xué)特點，骨折后容易造成供血血管的損傷，影響血運，可能導(dǎo)致骨折不愈合或并發(fā)股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等情況，對老年患者的生活、生命造成嚴重影響，因此需要對患者進行及時、得當?shù)闹委焄1]。人工關(guān)節(jié)置換是二十世紀最成功的骨科手術(shù)之一，主要包括人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]，隨著社會人口老齡化、平均壽命的不斷延長以及生活質(zhì)量的進一步提高，人們對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的醫(yī)療需求也在持續(xù)增長。相關(guān)資料顯示，目前人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的十年成功率已經(jīng)超過90%，假體的遠期生存率也在不斷改善[3]。我院采用人工股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸患者84例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年6月至2013年6月住院且有完整隨訪資料的老年股骨頸骨折患者，其中男45例，女39例；年齡62～86歲，平均年齡67.5歲；右側(cè)骨折者47例，左側(cè)37例。所有患者均符合以下入選標準：年齡大于或等于60周歲；骨折前可不用或借助工具行走；意識清楚，無精神或神經(jīng)疾病，不會對日常生活造成影響；符合非病理性GardenⅢ或Ⅳ型股骨頭骨折[4]。受傷原因包括：扭傷12例，車禍傷13例；坐位跌傷27例，無意跌傷32例。骨折類型：頭下型25例，經(jīng)頸型31例，基底型28例。合并癥情況：合并高血壓病16例，糖尿病19例，慢性支氣管炎5例，合并兩種及以上疾病者12例。隨機將84例患者分為Ⅰ組(44例)和Ⅱ組(40例)，2組患者年齡、性別比、骨折類型以及并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。治療前，醫(yī)護人員均向患者及家屬詳細講解手術(shù)過程、手術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況等，取得了知情同意，并簽訂了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備：患者在術(shù)前做好充分的準備工作，如常規(guī)完善各項檢查；拍攝標準骨盆X線片以及髖部正側(cè)位X線；由內(nèi)科醫(yī)師會診，積極治療合并癥，以提高患者的手術(shù)耐受能力，保證患者術(shù)后快速康復(fù)；手術(shù)前1 d靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，根據(jù)髖部正側(cè)位X線片選擇合適的人工髖臼和股骨假體。

1.2.2 治療方法：Ⅰ組患者應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)，行硬膜外麻醉，取側(cè)俯臥位，患側(cè)在上，屈髖45°，做切口顯露關(guān)節(jié)囊，然后將關(guān)節(jié)囊切開，兩側(cè)翻開后，充分顯露手術(shù)部位。探查及切除股骨頭，修正股骨頸，安放并復(fù)位人工股骨頭，并放置負壓引流，縫合切口結(jié)束手術(shù)。

Ⅱ組患者應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，行硬膜外麻醉后，根據(jù)患者切口位置選擇合適的體位。做切口顯露并切除關(guān)節(jié)囊和脫位的髖關(guān)節(jié)，清理髖臼盂唇、臼窩內(nèi)的軟組織以及骨贅，用髖臼銼對髖臼軟骨面進行磨削，植入并固定人工髖臼，安放股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)并檢查手術(shù)情況，如果效果滿意，則放置引流，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后治療：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用藥物抗感染6～7 d，預(yù)防性給予抗凝劑抗凝。術(shù)后患肢抬高15°并置外展中立位，膝下墊軟枕，以防止關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流管，根據(jù)患者具體情況指導(dǎo)其進行功能鍛煉，注意加強營養(yǎng)。

1.3 觀察指標 觀察2組患者手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)中出血情況、術(shù)后引流量、治療效果以及相關(guān)并發(fā)癥等指標。

1.4 療效判斷標準 所有患者按照Harris評分標準進行評分，90～100分為優(yōu)，80～89為良；70～79為可，低于70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)指標及術(shù)后恢復(fù)指標比較 Ⅰ組患者手術(shù)時間明顯低于Ⅱ組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量明顯少于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別手術(shù)持續(xù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流血量(ml)Ⅰ組(n=44)82±14424±49185±20Ⅱ組(n=40)142±14562±50274±21t值35．8725．3851．57P值<0．05<0．05<0．05

2.2 2組患者術(shù)后早期并發(fā)癥比較 Ⅰ組患者共出現(xiàn)早期并發(fā)癥5例，發(fā)生率11.36%；Ⅱ組患者共出現(xiàn)早期并發(fā)癥4例，發(fā)生率10.00%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后早期并發(fā)癥情況比較 例

2.3 2組患者術(shù)后遠期并發(fā)癥情況比較

2.3.1 2組患者Harris評分比較：手術(shù)后，所有患者均進行隨訪，隨訪率為100%。其中，術(shù)后1年時2組患者Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3年Ⅰ組患者Harris評分明顯低于Ⅱ組(P<0.05)。見表3。

2.3.2 2組患者優(yōu)良率情況比較:術(shù)后1年2組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3年Ⅰ組患者優(yōu)良率明顯低于Ⅱ組(P<0.05)。見表4。

組別術(shù)后1年術(shù)后3年Ⅰ組(n=44)84．7±2．467．8±2．6Ⅱ組(n=40)84．2±2．475．5±2．6t值1．4717．13P值>0．05<0．05

表4 2組患者優(yōu)良率情況比較 例(%)

3 討論

目前，隨著人口老年化的進展，股骨頸骨折發(fā)病率呈逐年上升趨勢，相關(guān)資料顯示，造成老年人股骨頸骨折的基本因素包括兩個方面：一方面多由于骨質(zhì)疏松，使股骨頸脆弱；另一方面為老年人髖周肌群退變，反應(yīng)遲鈍，不能有效抵消髖部有害應(yīng)力，因此不需多大暴力，就可發(fā)生骨折[5]。吳桂亮等[2]報道，股骨頸骨折的治療效果與其他部位的骨折相比較差，骨折后發(fā)生骨折不愈合及股骨頭壞死的幾率較高，因此曾被成為“未解決骨折”，加之老年患者本身常合并有其他疾病，長期臥床容易出現(xiàn)褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥，增加患者的死亡率，因此及時、得當?shù)闹委熂膊夏旯晒穷i骨折患者的預(yù)后具有重要意義。

臨床上治療股骨頸骨折主要為內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換，內(nèi)固定如空心加壓螺釘?shù)仍谂R床上應(yīng)用較為廣泛，具有手術(shù)操作簡便、損傷小、固定牢固、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點，但并非適用于所有患者。目前，大部分骨科醫(yī)生主張對伴有移位的Garden 3、4型的股骨頸骨折老年患者采用人工關(guān)節(jié)置換，如王雷等[3]報道，人工關(guān)節(jié)置換可一次性消除內(nèi)固定手術(shù)所產(chǎn)生的骨不連及頭壞死等相關(guān)問題，降低股骨頭壞死及骨折不愈合的發(fā)生率，患者在術(shù)后早期即可下床活動，從而降低了褥瘡等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

人工關(guān)節(jié)置換包括人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中，人工股骨頭置換術(shù)具有手術(shù)時間短，對周圍組織創(chuàng)傷較小，出血量相對較少等特點，在本文中也可看出，與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，Ⅰ組患者的手術(shù)時間短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均較少，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與曹勇等[6，7]報道一致。因此，對于年齡較大、全身狀況較差、傷前身體活動能力較低、難以耐受大手術(shù)的老年患者，人工股骨頭置換術(shù)較為適用。

相較于單純的人工股骨頭置換術(shù)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險相對較高，本文中2組手術(shù)時間的比較再次證明這一點。但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也有其自身的優(yōu)勢，諸多學(xué)者均報道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有長期效果好的優(yōu)勢，如葉茂等[4]報道，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生率遠低于人工股骨頭置換術(shù)。高義斌等[8]報道，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的遠期療效要優(yōu)于人工股骨頭置換術(shù)。全髖置換術(shù)中遠期并發(fā)癥較低,術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。本文中也可以看出，術(shù)后1年時，2組患者Harris評分、優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3年時，對2組患者Harris評分、優(yōu)良率進行比較可見，Ⅱ組明顯優(yōu)于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與有關(guān)研究[9]一致，再次證明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)遠期效果好。由于近年來手術(shù)技術(shù)日益完善，手術(shù)速度大大提高，因此對于身體相對健康、對關(guān)節(jié)功能要求相對較高，要求術(shù)后活動量較大的患者，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能是更好的手術(shù)方法。

除上述情況外，對本文中患者術(shù)后并發(fā)癥情況進行比較可見，2組患者都出現(xiàn)了并發(fā)癥，如深靜脈血栓、傷口脂肪液化等，但對2組進行比較可見，Ⅰ組和Ⅱ組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與高義斌等[8]研究一致，這提示我們在臨床應(yīng)用時要注意防止其并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后通過抗凝、及時擴創(chuàng)引流并預(yù)防性抗感染治療等方法可減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時處理，以免影響治療效果[10]。

總之，人工股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨頸骨折各有優(yōu)缺點，人工股骨頭置換具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)遠期療效優(yōu)于人工股骨頭置換術(shù)，治療時應(yīng)根據(jù)患者病情具體分析選用哪種手術(shù)方式。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.024

513100 廣東省陽山縣人民醫(yī)院骨外科

R 683.421

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2013-06-06)