秦淑輝 陳靜 張秋平

·護(hù)理研究·

心室電風(fēng)暴的搶救配合及護(hù)理

秦淑輝 陳靜 張秋平

心室電風(fēng)暴；電復(fù)律；搶救；護(hù)理

心室電風(fēng)暴(ventricular electrial storm,VES)是指24 h內(nèi)反復(fù)發(fā)作2次或2次以上的室性心動(dòng)過速(室速)和(或)心室顫動(dòng)(室顫)并引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的病理征象，又稱交感電風(fēng)暴。是最危重的惡性心律失常，其原因是由于心室電活動(dòng)極不穩(wěn)定所導(dǎo)致。是心源性猝死的重要機(jī)制[1]。VES大多數(shù)有促發(fā)因素，但僅有少數(shù)患者能找到明確的誘因。有研究發(fā)現(xiàn)，VES促發(fā)因素中，急性冠脈事件占14%，電解質(zhì)紊亂占10%，心衰失常占19%，其他或無明確原因占57%[2]。VES發(fā)作兇險(xiǎn)，瞬息多變，若搶救不及時(shí)病死率極高，是需要緊急治療的臨床癥候群，護(hù)理質(zhì)量如何對患者的預(yù)后有著直接影響[3]。本文總結(jié)我科2010年3月至2013年3月收治交感電風(fēng)暴患者9例的搶救及護(hù)理體會(huì)，探討如何通過有效的急救及護(hù)理，提高VES發(fā)作期的搶救成功率及對病情穩(wěn)定的維持和對康復(fù)的促進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者9例，男7例，女2例：年齡44～76歲，平均年齡(64±8)歲。其中急性廣泛前壁心梗死3例，急性下壁、后壁、右室心肌梗死2例，心力衰竭合并腎功能不全2例，心肌梗死合并室壁瘤2例。9例患者出現(xiàn)不同程度的暈厥、四肢抽搐、雙眼上吊、面色灰白、意識(shí)喪失、血壓測不到、心音聽不清、心電圖或心電監(jiān)護(hù)示室速或室顫。9例患者均在心內(nèi)科危重患者診療及常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，采用電復(fù)律及抗心律失常藥物。1例患者曾反復(fù)電復(fù)律100余次。此外，根據(jù)患者情況行胸外心臟按壓、氣管插管人工輔助呼吸、應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)、抗凝、抗血小板、升壓、糾正心力衰竭、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、抗感染、鎮(zhèn)靜等治療。

1.2 方法

1.2.1 及時(shí)有效的體外電復(fù)律:在室速或室顫發(fā)作期，立即行電復(fù)律或電除顫是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首要措施[4]，尤其對于心室顫動(dòng)、無脈搏的室性心動(dòng)過速患者。能否在最短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施電復(fù)律或電除顫是治療成功的關(guān)鍵，每次除顫延遲1 min，復(fù)律成功率下降7%～10%[5]。室性心動(dòng)過速要使用同步電復(fù)律。如果較低能量有效，盡量不用高能量，減少對心肌及周圍組織損傷，一般選擇100～150 J。而對于心室顫動(dòng)的患者則選擇非同步除顫，宜用較高能量360 J，爭取一次成功，盡早恢復(fù)心肌血流灌注。護(hù)士要保證安全有效的電復(fù)律或電除顫需注意：電擊時(shí)回路電極置于胸骨右緣2、3肋，放電電極置于心尖部，兩個(gè)電極板間距盡量大一些；電極板涂抹導(dǎo)電糊足量并均勻，也可以使用0.9%氯化鈉溶液紗布，但禁止使用乙醇，以免引起皮膚灼傷，并每次電擊時(shí)稍微調(diào)整部位，電極板緊貼胸壁并稍微加壓，使電極板與皮膚緊密貼合，使電除顫或電復(fù)律更為有效；放電時(shí)，操作人員及其他人員不要接觸患者、病床，地面保持干燥無水跡，以免發(fā)生觸電；發(fā)生電風(fēng)暴時(shí)，各種搶救設(shè)備如除顫儀、氣管插管、起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏儀等應(yīng)齊備并處于應(yīng)急狀態(tài)。

1.2.2 盡早識(shí)別異常心電圖:如果護(hù)士在工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖異常，加強(qiáng)對電風(fēng)暴的警覺，并及時(shí)通知醫(yī)生，實(shí)施電除顫(電復(fù)律)及用藥 ，是搶救成功的有效保證。給予持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù)，選擇過濾監(jiān)護(hù)模式，選用P波高的II導(dǎo)聯(lián)，設(shè)定合適的心率報(bào)警上限；密切觀察心率、心律情況，及時(shí)記錄心電監(jiān)護(hù)的異常波形。

1.2.3 用藥護(hù)理:及時(shí)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物能有效減少電風(fēng)暴的發(fā)作頻次和持續(xù)狀態(tài)，保證搶救效果。治療電風(fēng)暴的有效藥物是胺碘酮和β受體阻滯劑。在選用胺碘酮治療快速心律失常的同時(shí)，可以聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑治療，β受體阻滯劑不僅能使室顫閾值升高60%～80%[6]，而且是唯一能夠降低總病死率的抗心律失常藥物，不僅能夠逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)的激活或過度興奮，而且降低心率，減少心肌耗氧。胺碘酮和β受體阻滯劑主要不良反應(yīng)是血壓和心率下降，靜脈推注時(shí)速度不宜過快。病情復(fù)雜患者，酌情使用其他藥物。臨床中常需多液路給藥，因此要做到各條液路整齊且標(biāo)識(shí)明確，以防緊急給藥時(shí)發(fā)生差錯(cuò)。盡量選擇中心靜脈給藥。為確保劑量的準(zhǔn)確，臨床常用微量泵給藥。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握常用藥物的劑量、濃度、方法及不良反應(yīng)，熟練掌握泵入藥物的配算方法，嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)。我們平時(shí)使用微量泵可以調(diào)節(jié)的是泵入速度(ml/h)，而醫(yī)囑及匯報(bào)病例時(shí)醫(yī)生需要了解的是泵入量μg/kg或μg·kg-1·min-1，來作為藥物調(diào)節(jié)的參考和依據(jù)。因此需要護(hù)士快速、準(zhǔn)確的換算能力。為了便于護(hù)士清晰地知道患者目前有幾條液路及每條液路的泵入量，以及根據(jù)醫(yī)囑迅速完成泵入量的換算及泵速的調(diào)節(jié)，我們設(shè)計(jì)了表1、表2。

表1 已知泵入量，求泵速

表2 已知泵速，求泵入量

1.2.4 熟練掌握特殊儀器的監(jiān)測方法及注意事項(xiàng) 1例患者因病情危重，應(yīng)用了脈波指示持續(xù)心排血量(Picco)的監(jiān)測。對心肌和心臟功能進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測以指導(dǎo)治療。其是一種微創(chuàng)心排血量監(jiān)測方法，是持續(xù)的脈搏曲線心排血量測量與肺溫度稀釋技術(shù)和動(dòng)脈搏動(dòng)曲線分析技術(shù)相結(jié)合的監(jiān)測方法[7，8]。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果來指導(dǎo)用藥，進(jìn)行液體管理，決定液體入量及速度。其中有創(chuàng)動(dòng)脈壓的監(jiān)測能動(dòng)態(tài)地、準(zhǔn)確地反映患者實(shí)際的血壓水平，同時(shí)避免了袖帶反復(fù)充氣造成的上臂腫脹等不適，也減少了噪音對患者的刺激。Picco的應(yīng)用在護(hù)理過程中要做到：①定時(shí)校正零點(diǎn)，如果在短時(shí)間內(nèi)同方向變化或數(shù)值突然改變，建議定標(biāo)。②導(dǎo)管護(hù)理，此時(shí)患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，免疫力低下，為防止醫(yī)源性感染，嚴(yán)格無菌操作，每日用碘伏消毒穿刺部位并更換敷貼。換能器所接生理鹽水內(nèi)加入半只普通肝素鈉并用加壓袋持續(xù)加壓，并保持壓力在300 mm Hg以上，保證管路正壓狀態(tài)，防止血液逆流，每4小時(shí)沖管1次，以免造成堵管，每日更換加入肝素的0.9%氯化鈉溶液，定時(shí)更換換能器。③嚴(yán)密觀察穿刺側(cè)肢體。穿刺點(diǎn)有無滲血，穿刺肢體有無腫脹，有無靜脈回流受阻的現(xiàn)象，觀察、記錄足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。④嚴(yán)密觀察生命體征及監(jiān)測數(shù)值，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。此例患者同時(shí)使用了IABP和臨時(shí)起搏器，因?yàn)镮ABP和臨時(shí)起搏器在搶救VES中是常用的且易出現(xiàn)脫位的設(shè)備，護(hù)士要會(huì)識(shí)別心電波形，能初步判斷儀器工作是否正常。

1.2.5 高質(zhì)量的基礎(chǔ)護(hù)理:保持病房安靜，限制人員探視，必要時(shí)遮擋光線，保證睡眠質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)忙而有序，說話、操作、走路、關(guān)門等動(dòng)作要輕。有條件的放于單獨(dú)房間。1例患者在搶救同病房其他患者時(shí)，因過度緊張而誘發(fā)室速。急性期患者需絕對臥床，陪護(hù)要滿足患者日常生活需要，幫助翻身、洗漱，使其舒適。當(dāng)心室顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，患者有阿-斯綜合征發(fā)作，需加用床檔，以防墜床，確保安全。極危重患者繁雜的定時(shí)操作內(nèi)容化簡為表格式執(zhí)行單。對于極危重患者，由于病情復(fù)雜且病情多變，醫(yī)囑內(nèi)容多，護(hù)理任務(wù)繁重且易遺漏。我們把所有定時(shí)操作及護(hù)理內(nèi)容設(shè)置為制式表格，這樣不僅一目了然，而且井井有條，保證了各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容高效完成。表格內(nèi)容根據(jù)需要做更改，對特殊內(nèi)容有指導(dǎo)性護(hù)理計(jì)劃，如：吸痰前，先做霧化或氣管內(nèi)滴入濕化液，之后翻身排背(注意保護(hù)管道，小心脫落)，再行吸痰；冷凝水用健之素消毒液浸泡30 min后棄去；每天使用250～500 mg/L含氯消毒劑對病室進(jìn)行消毒(地面、物品)2次，墩布單獨(dú)使用，擦拭濕巾一次性使用；每次做操作前使用速干手消毒劑消毒雙手等。

1.2.6 心理疏導(dǎo):室速或室顫發(fā)作時(shí)，患者有心悸、胸悶、氣促、暈厥、抽搐等癥狀，伴有瀕死感，再加上電擊的刺激，患者極度恐懼、焦慮。從而導(dǎo)致交感興奮，使電風(fēng)暴更易發(fā)作，形成惡性循環(huán)。除了應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物和抑制交感神經(jīng)興奮的藥物外，心理護(hù)理可減輕患者的焦慮、緊張、害怕等負(fù)性情緒。這樣有利于疾病控制、緩解。鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 結(jié)果

9例VES患者中1例患者曾反復(fù)電復(fù)律30余次，配以藥物治療，精心護(hù)理，最終得以平穩(wěn)，住院40 d后出院；7例患者平均電復(fù)律10次左右，電活動(dòng)穩(wěn)定后，平均住院20余天出院。1例患者終因多器官功能衰竭死亡。

3 討論

目前認(rèn)為交感電風(fēng)暴的機(jī)制尚未完全明了，可能與以下幾種情況有關(guān)。發(fā)生VES的病理基礎(chǔ)是器質(zhì)性心臟病變；而發(fā)生VES的根本原因是交感神經(jīng)過度興奮，交感神經(jīng)過度興奮釋放大量兒茶酚胺，使心肌細(xì)胞膜離子通道功能嚴(yán)重失控：(1)增強(qiáng)心室肌生理性和病理性具有自律性細(xì)胞4相舒張期自動(dòng)去極化起搏電流，使自律性明顯增高；(2)增強(qiáng)心室肌細(xì)胞2位相ICa2+內(nèi)流，誘發(fā)觸發(fā)激動(dòng)和2相折返性心律失常；(3)增強(qiáng)心室肌細(xì)胞1～3位相IK+外流 ,使不應(yīng)期縮短，易于發(fā)生快速性心律失常；(4)降低心室顫動(dòng)閾值。引起各種心律失常，特別是惡性心律失常[9]；在器質(zhì)性心臟病變和交感神經(jīng)過度興奮的基礎(chǔ)上，β受體的反應(yīng)性增高、希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、心肌缺血、心功能惡化、不適當(dāng)抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽?yīng)用等也與VES的發(fā)生相關(guān)[10]。本文中急性心肌梗死(AMI)合并VES者7例，心力衰竭合并VES 2例。AMI時(shí)，交感神經(jīng)末梢缺血、缺氧，使迷走神經(jīng)張力降低，壞死心肌可激發(fā)交感神經(jīng)活性，使交感神經(jīng)張力相對升高，引起血流動(dòng)力學(xué)改變和心肌興奮性增高，易發(fā)生致命性心律失常。心力衰竭時(shí)，由于心功能失代償，交感神經(jīng)過度激活，心肌應(yīng)激性增加，心電不穩(wěn)定性增加，更容易促發(fā)心律失常。

通過嚴(yán)密觀察心電圖發(fā)現(xiàn)：(1)室性心動(dòng)過速發(fā)作前，竇性心律常成增快趨勢；(2)可見聯(lián)律間期不等的多元性及多形性室性早搏及連發(fā)、頻發(fā)室性早搏；(3)可表現(xiàn)為多形性室性心動(dòng)過速或尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速或是單行性室性心動(dòng)過速。由此可見心電圖是呈多樣性的。9例患者中，因電復(fù)律而發(fā)生皮膚灼傷1例，由于急于電轉(zhuǎn)復(fù)未來得及涂抹導(dǎo)電膏造成，后經(jīng)處理得到恢復(fù)，由此可見提前做好準(zhǔn)備，事先把電極板涂勻?qū)щ姼鄠溆?，不僅贏得時(shí)間，也避免發(fā)生其他并發(fā)癥。

電風(fēng)暴是最嚴(yán)重的惡性室性心律失常，屬臨床急危重癥，危及患者生命，急性期的合理處理可為后期提供深入治療的機(jī)會(huì)。最有效的治療手段是早期和反復(fù)電復(fù)律/電除顫。護(hù)士做到熟練正確使用除顫儀、嚴(yán)密觀察病情并正確識(shí)別心電圖及早發(fā)現(xiàn)先兆癥狀、及時(shí)準(zhǔn)確給藥、熟練掌握特殊儀器使用方法、做好患者基礎(chǔ)護(hù)理、心理疏導(dǎo)，有利于搶救工作的成功及疾病康復(fù)。

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050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)一科

R 472.2

A

1002-7386(2014)08-1276-03

2013-11-10)