李淑青 李建英 王純玲

·論著·

骨科臨床路徑病種篩選對策研究

李淑青 李建英 王純玲

目的確定醫(yī)院骨科適合開展臨床路徑的病種，探討醫(yī)院在實施臨床路徑過程中可能遇到的問題，并提出相應(yīng)的解決對策、方法。方法利用臨床路徑篩選原則和指標(biāo)對醫(yī)院骨科住院患者的病案資料進(jìn)行描述和分析，確定最適合開發(fā)的臨床路徑病種。結(jié)果腰椎間盤突出癥患者病例數(shù)、住院時間、住院總費用、住院時間變異系數(shù)分別為 1 732例、(14.3±4.0)d、(23 945±18 849)元、27.81%；膝骨關(guān)節(jié)炎病行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換的病例數(shù)、住院時間、住院時間變異系數(shù)分別為397、185例、(21.1±4.8)d、(18.8±5.0)d，22.97%、26.48%；腕管綜合征和肘管綜合征的病例數(shù)、住院時間、住院總費用、住院時間變異系數(shù)分別為129、113例 和(8.3±2.8)d、(9.2±3.4) d、(4 110±1 338)元，(4 983±2 107)元，34.09%、37.41%。結(jié)論骨科的臨床路徑開發(fā)應(yīng)首選腰椎間盤突出癥、膝骨關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)置換、股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換、肘管綜合征、腕管綜合征。

臨床路徑; 病種篩選; 問題; 對策

臨床路徑是醫(yī)療制度改革的產(chǎn)物，是實行按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(DRGs-PPS)制度后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為控制成本、降低不合理醫(yī)療費用而實行的一種醫(yī)療管理模式[1]。因其同時能保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療效率的特點，臨床路徑已成為各級醫(yī)療管理部門、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的共同選擇[2]。本研究旨在利用醫(yī)院的病案資料，借鑒國內(nèi)外臨床路徑研究所取得的先進(jìn)經(jīng)驗，掌握臨床路徑病種篩選的原則與方法，確定適合某三級甲等骨科醫(yī)院骨科專業(yè)臨床路徑病種篩選的指標(biāo)，篩選出醫(yī)院適合開展臨床路徑的病種。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究資料來源于某三級甲等骨科醫(yī)院的骨科專業(yè)。利用醫(yī)院的病案信息管理系統(tǒng)，分別調(diào)取2008至2009年骨科各專業(yè)住院患者的住院基本信息，剔除多發(fā)傷、惡性腫瘤等復(fù)雜病種者，并去除未治、死亡等情況。通過對疾病的第一診斷和手術(shù)分類匯總，篩選出病例數(shù)和手術(shù)量位于前10位的病種。

1.2 方法 利用臨床路徑篩選原則和指標(biāo)對醫(yī)院骨科住院患者的病案資料進(jìn)行描述和分析，確定最適合開發(fā)的臨床路徑病種。

2 結(jié)果

2.1 骨科收治病例基本情況 依據(jù)國際疾病分類(ICD-10)，對2008至2009年骨科所收治的病種主要診斷的基本情況進(jìn)行描述，可見病例數(shù)位于前10位的病種是腰椎間盤脫出、膝骨關(guān)節(jié)病、陳舊性膝半月板損傷、腕管綜合征、肘管綜合征、頸椎病、股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、脛腓骨骨折、跟骨骨折，其收治人數(shù)、住院時間、住院總費用等情況見表1。

表1 收治病例數(shù)前10位病種基本情況

2.2 各病種住院時間變異分布情況 對篩選出的病例總數(shù)位于前 10 位的病種的住院時間進(jìn)行分析，求出其變異系數(shù)后，可見腰椎間盤脫出、頸椎病、陳舊性膝半月板損傷、肘管綜合征、膝骨關(guān)節(jié)病是住院時間變異系數(shù)較小位于前5位的病種。見表1。

2. 3 前10位的病種不同手術(shù)方式的住院時間變異情況 2008至2009年期間，腰椎間盤突出癥患者1 732例，行后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)447例，變異系數(shù)最低，為21.36%，其他3種手術(shù)方式的變異系數(shù)為21.36%～25.22%；膝骨關(guān)節(jié)病患者1 038例，行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)564例，變異系數(shù)30.48%，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)397例，變異系數(shù)為22.97%，排序為第3位；頸椎病患者674例，行頸椎前路植骨融合術(shù)430例，變異系數(shù)為22.6%，排序為第2位；其他病種和手術(shù)情況見表2。

表2 病種不同手術(shù)方式的住院時間變異情況

3 討論

3.1 開發(fā)臨床路徑病種的原則 臨床路徑的本質(zhì)是將某種疾病最為主要的檢查、 治療、 護(hù)理及其他相關(guān)性診療行為標(biāo)準(zhǔn)化，能夠使得患者在有利的時間和適宜的地點， 進(jìn)行最為合理的診療服務(wù)。為使患者順利進(jìn)入路徑，必須解決的是病種選擇問題。文獻(xiàn)研究表明，臨床路徑病種的選擇原則主要是根據(jù)醫(yī)院實際選擇常見病、多發(fā)病，將醫(yī)療費用較高，診斷明確，治療或處置方式簡單、平均住院日或平均醫(yī)療費用差異小，技術(shù)較成熟的外科手術(shù)病種作為首選開發(fā)的對象[3]。本研究就是按此原則進(jìn)行臨床路徑病種的篩選。

3.2 臨床路徑病種的篩選指標(biāo) (1)剔除標(biāo)準(zhǔn)：剔除惡性腫瘤、多發(fā)傷、未治或死亡病例，目的是為了剔除復(fù)雜病種；(2)常見病、多發(fā)病原則指標(biāo)的選擇：常見病和多發(fā)病主要是指醫(yī)院收容量較多且較常見的疾病，因此以病例數(shù)為篩選指標(biāo)。將病案信息中的主要診斷作為病例數(shù)的統(tǒng)計對象，確定病例數(shù)位于骨科專業(yè)前10 位的病種，并對這些病種的住院費用指標(biāo)也進(jìn)行統(tǒng)計描述。(3)處置差異小原則指標(biāo)的選擇：住院時間和住院費用的變異均可以體現(xiàn)這一原則，但是住院費用受個人選擇、內(nèi)置物材料及醫(yī)療保險等各方面因素影響變異較大，從醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，差異非常顯著。另外文獻(xiàn)研究中也通常是選擇住院時間的變異來體現(xiàn)處置差異小的原則[3]，所以用住院時間的變異來體現(xiàn)這一原則相對合適。住院時間為正態(tài)分布的計量資料，可以通過變異系數(shù)體現(xiàn)各病種的處置差異。(4)病種特定治療方式指標(biāo)的選擇：因病情不同，各病種的治療會選擇相應(yīng)不同的手術(shù)方式，其住院時間肯定存在差異。為了確定病種在不同手術(shù)方式下的臨床路徑，選擇病種采用某種手術(shù)方式的住院時間變異來體現(xiàn)處置差異小這一原則。另外，每個病種的手術(shù)方式，均選擇技術(shù)成熟的術(shù)式，從而得到了10個病種18種手術(shù)方式下的住院時間變異情況。

3.3 臨床路徑開發(fā)對象的確定

3.3.1 剔除不符合篩選原則的病種：單純的跟骨骨折、脛腓骨骨折的發(fā)病例數(shù)并不高，且相應(yīng)的手術(shù)方式的住院時間變異系數(shù)大于35%，以這2個病種為開發(fā)對象意義不大，將其剔除。陳舊性半月板損傷、膝骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病例數(shù)較多，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的變異系數(shù)也大于30%，不適合開展臨床路徑，將其剔除。

3.3.2 較難排除病種的剔除：頸椎病發(fā)病率較高，處置差異小，但頸椎病表現(xiàn)多樣，各型之間以及與腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、耳源性疾病等其他疾病鑒別診斷困難，不易在入院時確診并確定手術(shù)方案，給進(jìn)入路徑造成困難，因此將頸椎病剔除。股骨頭缺血性壞死的發(fā)病率較高，但總的住院時間變異達(dá)39.72%，具體到3個手術(shù)方式之間，行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的住院時間變異系數(shù)低于股骨頭壞死減壓植骨術(shù)、股骨頭壞死髓芯減壓術(shù)，但也接近30%，高于股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的住院時間變異系數(shù)，因此不將股骨頭缺血壞死行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為首選對象。

3.3.3 臨床路徑開發(fā)對象的確定：腰椎間盤突出癥的4種手術(shù)方式髓核切除并椎板開窗術(shù)、后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)、后路椎板減壓髓核摘除內(nèi)固定術(shù)、椎間盤切除并椎板切除術(shù)占到腰椎間盤突出癥手術(shù)的85.8%，變異系數(shù)較低，分別為23.92%、21.36%、25.22%、24.58%，適合開展臨床路徑。另外，重度膝關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的變異系數(shù)為22.97%，手術(shù)例數(shù)達(dá)397例，股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)185例，變異系數(shù)為26.48%，屬于病例數(shù)較多、住院時間變異系數(shù)較小、診斷明確，處置差異小，技術(shù)較成熟，且醫(yī)療費用較高，被確定為首批臨床路徑試點病種。

另外，在手外科的疾病譜中，以手和上肢的多發(fā)傷為主，處理方式多樣。肘管、腕管綜合征是手外科常見的尺神經(jīng)或正中神經(jīng)各種原因被卡壓引起的臨床綜合征，手術(shù)治療方式簡單，效果顯著，技術(shù)成熟，因此可以作為手外科首選的臨床路徑開發(fā)對象。需注意的是，這兩個手術(shù)的變異系數(shù)較高，為37.41%和34.09%，但這兩個手術(shù)的住院時間較短，均值在8～9 d，所以住院日差1 d就會造成變異明顯增加。需要在實際工作中，針對診療各環(huán)節(jié)的銜接進(jìn)行合理安排，減少變異。

綜上所述，醫(yī)院確定選擇腰椎間盤突出癥、膝骨關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)置換、股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換、肘管綜合征、腕管綜合征作為臨床路徑的首選開發(fā)對象。

臨床路徑作為一種新的管理模式，仍處在不斷完善的階段，實施過程中，仍然需要遵循戴明環(huán)PDCA循環(huán)管理原理，結(jié)合本單位的實際，借鑒已有的成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)，不斷改進(jìn)路徑流程。尤其需注重臨床路徑實施過程中出現(xiàn)的變異，需要設(shè)立專門人員對變異進(jìn)行分析綜合，確保臨床路徑的不斷優(yōu)化。

1 魚敏.關(guān)鍵路徑法在美國醫(yī)院中的應(yīng)用.國外醫(yī)學(xué)醫(yī)院管理分冊，1996,13:61-63.

2 齊德廣，秦銀河，李書章，等.臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用.中國醫(yī)院管理，2002，22:11-12.

3 王冬，朱士俊，董軍，等. 臨床路徑開發(fā)對象的選擇.解放軍醫(yī)院管理雜志，2003，10:128-129.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.010

項目來源：河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐計劃項目(編號：09276132)

050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院

R 68

A

1002-7386(2014)08-1148-03

2013-11-06)