鞏艷霞 景登攀 趙丹

先天性腸閉鎖護(hù)理體會

鞏艷霞 景登攀 趙丹

先天性腸閉鎖是新生兒腸梗阻最常見的原因之一, 該病一旦確診, 需急診手術(shù), 由于畸形嚴(yán)重程度不一, 該病仍有一定的死亡率, 由于許多患兒合并黃疸, 硬腫癥, 新生兒窒息等合并癥, 且術(shù)后需要長期的靜脈營養(yǎng)支持, 術(shù)后護(hù)理難度大, 新生兒圍手術(shù)期給予高質(zhì)量的護(hù)理, 對于該病的治愈有很重要的作用。收集本院2005～2014年收治的82例新生兒腸閉鎖進(jìn)行臨床分析, 并對該病治療及護(hù)理進(jìn)行總結(jié), 探討護(hù)理中遇到的問題, 以對該病給予更好的護(hù)理支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組82例患兒, 男51例, 女31例, 年齡2 h～7 d, 早產(chǎn)兒35例, 體重＜2500 g 20例, 其中＜1500 g 6例。其中十二指腸閉鎖23例, 空回腸閉鎖52例, 結(jié)腸閉鎖1例,多發(fā)性閉鎖6例。I型閉鎖16例, Ⅱ、Ⅲ型61例, Ⅳ閉鎖5例。十二指腸中以I型閉鎖居多, 其他類型閉鎖以Ⅱ、Ⅲ型多見。術(shù)中合并畸形包括合并胎糞性腹膜炎8例, 合并遠(yuǎn)端胎兒腸管胎糞性梗阻3例, 腸旋轉(zhuǎn)不良6例, 腸穿孔2例, 腹裂1例,肛門閉鎖1例, 治愈71例, 死亡或放棄治療11例。

1.2 手術(shù)治療 I型閉鎖手術(shù)16例行瓣膜切除術(shù), 腸系膜對側(cè)縱切開腸壁, 剪除瓣膜, 橫行縫合切開腸壁。2例行端端吻合術(shù)；Ⅱ型和Ⅲ型行擴(kuò)張端盲袋裁剪或切除小腸端端吻合或少數(shù)端斜形、側(cè)側(cè)吻合手術(shù)、端背吻合、端側(cè)吻合；單純I型、Ⅱ型和Ⅲ型術(shù)后因合并其他畸形, 放棄4例；Ⅳ閉鎖手術(shù)難度大, 吻合后需嚴(yán)密對合縫合系膜, 5例中1例放棄治療, 術(shù)后發(fā)生腸梗阻1例, 2次手術(shù)治愈, 術(shù)后2個月發(fā)生腸管扭轉(zhuǎn)壞死1例, 2次手術(shù)治愈。胎糞性腹膜炎患兒多合并短腸綜合征, 手術(shù)時盡可能保留腸管, 特別是回盲瓣, 8例中死亡1例, 放棄治療2例。胎兒胎糞性梗阻處理起來很棘手, 需分段將胎糞擠入結(jié)腸, 鹽水沖洗胎兒腸管。3例中2例放棄治療。2例腸穿孔給予小腸造瘺, 死亡1例；腹裂患兒術(shù)后因短腸綜合征需長期靜脈營養(yǎng)。術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺和吻合口狹窄患者。

2 臨床護(hù)理

2.1 禁食、胃腸減壓 由于腸閉鎖腸吻合為寬大腸管與細(xì)小胎兒腸管吻合, 故術(shù)前術(shù)后胃腸減壓非常重要, 一般給予較粗的8-10F胃管, 保證引流通暢, 每2小時用注射器抽吸檢查是否有堵塞情況, 懷疑堵塞可給予溫鹽水洗胃沖洗, 或重新下胃管。

2.2 保持體溫恒定 保溫措施對于腸閉鎖非常重要, 常規(guī)放置嬰兒培養(yǎng)箱內(nèi), 術(shù)中應(yīng)放置在保溫袋上手術(shù), 術(shù)后若不能撤出呼吸機(jī), 應(yīng)放置在輻射臺充分保溫, 體溫穩(wěn)定有利于患兒及早恢復(fù)。

2.3 呼吸道管理 腸閉鎖均為新生兒早期手術(shù), 且患兒因腸道梗阻出現(xiàn)嘔吐幾率高, 應(yīng)注意防止嘔吐物形成吸入性肺炎, 術(shù)后前3 d給予側(cè)臥位及變換體位可減少吸入性肺炎發(fā)生。術(shù)后通暢給予吸氧, 可給予霧化吸入, 減少呼吸道分泌物的堵塞。

2.4 加強(qiáng)輸液及靜脈營養(yǎng)補(bǔ)液的管理 因患兒術(shù)后禁食時間長, 靜脈通道暢通很重要, 在靜脈營養(yǎng)液輸注時, 因營養(yǎng)液集中配置, 常常下午才能送達(dá), 應(yīng)嚴(yán)格使用微量泵勻速泵入液體, 營養(yǎng)液一般需20 h以上, 不少于16 h。多數(shù)患兒有頸內(nèi)中心靜脈針保證液體輸注, 要觀察頸部針眼是否有感染跡象, 正常消毒和更換透明膠貼。對于合并肺炎, 水電解質(zhì)紊亂患兒需開放雙通道輸注液體, 應(yīng)嚴(yán)密觀察液體是否有滲漏現(xiàn)象。

2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后多數(shù)患兒1周后才開始喂水及喂奶,因胎兒性結(jié)腸存在, 剛開始喂養(yǎng)時多數(shù)患兒都有嘔吐情況,如果通過胃管鼻飼奶液, 喂奶前應(yīng)抽吸了解胃內(nèi)參入奶量,決定下一步是否加大或減少奶量。多數(shù)情況下, 需要鍛煉孩子吸吮能力, 經(jīng)口喂養(yǎng), 給予體位避免嘔吐引起的誤吸。若嘔吐量少, 可減少1次哺喂。有些患兒術(shù)后可嘔吐2～3周,但多數(shù)患兒可自行緩解, 嚴(yán)密觀察排便情況, 若排氣排便正常, 仍考慮腸道通暢, 胎兒腸管會慢慢擴(kuò)張正常。對于長時間不能正常飲食患兒或存在短腸綜合征的患兒, 長期間斷靜脈營養(yǎng)仍是必須的治療。

2.6 心理護(hù)理 因腸閉鎖術(shù)后恢復(fù)時間長, 吃奶后嘔吐時間長, 許多家長會產(chǎn)生焦慮情緒, 甚至產(chǎn)生放棄治療的念頭,應(yīng)講解該病恢復(fù)緩慢的原因, 只要大便通暢術(shù)后嘔吐屬該病正?，F(xiàn)象。一些短腸綜合征的患兒術(shù)后會有頑固性腹瀉,吸收不良情況, 家長容易失去耐心, 應(yīng)重點(diǎn)講解靜脈營養(yǎng)的重要性, 出現(xiàn)腹瀉的原因安撫家長, 讓他們認(rèn)識到短腸綜合征通過飲食調(diào)節(jié), 靜脈營養(yǎng)完全可以恢復(fù)正常, 讓他們樹立信心。

3 小結(jié)

腸閉鎖仍有較高死亡率, 術(shù)后護(hù)理難度大, 嘔吐時間長,胃腸減壓及靜脈營養(yǎng)時間長, 針對這些特點(diǎn)給予針對性護(hù)理,及時匯報大夫患兒病情變化, 多數(shù)患兒可獲得良好的恢復(fù)。

2014-06-20］

475000 開封市兒童醫(yī)院新生兒外科

景登攀