孫步蟾

慢性骨髓炎患者多是由于開放性骨折感染引發(fā)或急性骨髓炎未能徹底根治所致, 此類疾病是骨科臨床的常見疾病,病程長, 病情復雜且往往反復發(fā)作, 給患者造成了極大的痛苦。臨床應用手術(shù)治療失敗率較高, 且由于術(shù)后缺乏綜合治療措施, 感染復發(fā)率也難以控制, 是骨科臨床上所面臨的難題之一。作者近年來采用手術(shù)結(jié)合術(shù)后凱福隆沖洗的方式進行此類疾病的治療取得了較好的療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選取為2010年1月～2013年1月之間本院收治的32例慢性骨髓炎患者, 其中男21例, 女11例,年齡9～72歲, 平均年齡(32.1±12.4)歲, 病程6個月～7年,平均病程(3.1±1.2)年, 病變部位包括肱骨6例, 股骨9例,脛骨14例, 腓骨3例。本組32例患者入院后均行膿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗, 結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌感染13例, 溶血性鏈球菌感染6例, 銅綠假單胞菌感染5例, 表皮葡萄球菌感染4例, 無細菌生長4例。發(fā)生感染的28例患者均對凱福隆敏感。

1.2 方法 采用手術(shù)聯(lián)合術(shù)后沖洗的方式進行治療。術(shù)前行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗, 根據(jù)試驗結(jié)果選取敏感抗生素進行治療, 術(shù)后常規(guī)給予抗生素連續(xù)靜脈滴注用藥2周, 轉(zhuǎn)為口服用藥持續(xù)1周, 未發(fā)現(xiàn)細菌生長患者則給予骨穿透力強類抗生素治療。本組患者均先行病灶清除術(shù)治療, 若有內(nèi)固定材料則術(shù)中取出, 腔內(nèi)不留任何異物, 清除病灶部位死骨、膿液以及炎性組織, 淺化骨腔使其呈現(xiàn)碟形, 完成清除后給予3%雙氧水進行沖洗、浸泡, 之后給予碘伏對病灶部位浸泡5～10 min, 生理鹽水沖洗后開始修復創(chuàng)面。骨折患者可給予外固定處理, 病灶空腔較大者給予帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)移填充。在完成手術(shù)后在病灶部位留置導管作為滴入管, 兩根輸血管作為引流管, 開放3個側(cè)孔, 確保滴入管位置高于引流管, 以便引流通暢, 管口從傷口旁2～3 cm處引出, 用絲線固定于皮膚, 將1.5 g凱福隆融入0.9% NS 500 ml配置成沖洗液, 每天用量3000～4000 ml, 沖洗2周。

2 結(jié)果

隨訪1～2年, 本組32例患者中30例患者愈合良好且無復發(fā)現(xiàn)象, 有效率93.75%。1例股骨下端患者在進行植骨后半年出現(xiàn)復發(fā)現(xiàn)象, 入院后再次清除病灶并進行沖洗, 取出植骨塊, 骨髓炎得到控制, 繼續(xù)隨訪2年未見復發(fā), 再次進行植骨術(shù)后痊愈。1例腓骨骨髓炎患者術(shù)后炎癥控制效果較差, 加用慶大霉素進行沖洗后痊愈。

3 討論

慢性骨髓炎多見于骨折患者、血源性感染患者等, 急性骨髓炎患者在炎癥消退后如果存在死腔很容易發(fā)展為慢性骨髓炎, 主要是因為死腔內(nèi)含有大量的死骨組織、膿液、炎性肉芽組織、殘留細菌以及瘢痕組織等, 雖然竇道能夠暫時愈合, 但在患者發(fā)生其他感染或抵抗力低下時很容易再次引發(fā)急性炎癥, 膿液穿破皮膚后炎癥消退, 如此反復。目前臨床上常見的此類疾病多由革蘭陽性菌引起［1］, 以金黃色葡萄球菌最為常見, 本組患者中13例患者皆為金黃色葡萄球菌感染。但也有5例銅綠假單胞菌感染, 提示陰性菌感染增加。

臨床治療骨髓炎往往先采用大劑量應用敏感抗生素的方法, 但這需要建立在手術(shù)的基礎上, 通過手術(shù)將死骨組織、炎性組織等清除之后, 徹底消滅死腔, 改善局部血液循環(huán),恢復局部組織的成骨活性, 之后再給予抗生素進行治療。手術(shù)方面, Stangel等［2］認為骨髓炎病灶清除術(shù)難點在于范圍的把握, 建議應當徹底清除至骨面或直至軟組織滲血良好,Esterhai等［3］認為炎性骨邊緣切除至少應在5 mm以上才能確保不會存在殘留。對病灶進行徹底清除之后患者往往存在不同程度的骨缺損, 如果不能合理處理骨缺損很可能會導致患者發(fā)生肢體功能障礙或?qū)е赂腥緩桶l(fā), 目前建議采用自體骨移植的方式進行骨組織修復, 此種方法是治療由于破壞引起的骨缺損最為直接、有效的方法之一。本組患者中均在清創(chuàng)完成后直接進行植骨, 其優(yōu)點在于：①重建的骨組織能夠起到抵抗感染的作用；②自體骨移植能夠加速血液循環(huán)系統(tǒng)的恢復；③在感染區(qū)域被徹底清除的基礎上完成填充, 避免死腔殘留導致復發(fā)；④能夠徹底、充分的引流；⑤足夠長時間應用抗生素。

從目前臨床文獻來看［4］, 術(shù)后靜脈滴注或口服給予抗生素治療對抗全身感染效果較好, 但是很難維持患者病灶部位的抗生素濃度, 而長期大劑量用藥又容易引發(fā)各類不良反應,對于局部感染改善情況并不十分理想, 因此作者采用術(shù)后給予凱福隆溶液進行沖洗的方式處理。本組發(fā)生感染的28例患者均對凱福隆敏感, 藥物沖洗能夠確保病灶部位的局部抗生素藥物濃度, 同時避免了不良反應的發(fā)生。此種方法最早由Simpson等［5］提出, 在臨床應用上漸漸廣泛, 且取得了顯著的療效, 但是需要注意的是采用導管沖洗的方式容易發(fā)生堵管, 影響治療效果, 所以條件允許的情況下可采用骨水泥連珠進行處理。在術(shù)后沖洗上需要注意的是：①要確保管路通暢, 前3 d用藥可加大滴入速度, 確保快速沖出殘留組織的同時又可避免堵管；②拔管指征為患者體溫恢復, 局部炎性癥狀消失, 引流液清涼且連續(xù)3次培養(yǎng)結(jié)果陰性；③先拔除滴入管, 繼續(xù)引流1～2 d確保殘液流盡后再拔除引流管。

本組1例患者術(shù)后炎癥控制效果較差, 為銅綠假單胞菌感染, 加入慶大霉素聯(lián)合沖洗后癥狀改善, 考慮原因主要是由于凱福隆對革蘭陰性菌敏感性較低, 可與慶大霉素或阿米卡星協(xié)同作用提高療效。而1例患者術(shù)后半年出現(xiàn)復發(fā), 考慮原因主要是因為血運較差導致, 因此對于血運較差的病灶部位不建議一期植骨。

綜上所述, 治療慢性骨髓炎要重視內(nèi)外兼治, 不但要徹底清除炎性病灶, 同時也要注意病灶部位抗生素濃度來確保感染能夠得到有效控制。應用凱福隆溶液進行術(shù)后沖洗能夠有效的保持局部藥物濃度, 避免炎癥復發(fā), 值得在臨床上推廣和應用。

［1］張芳, 鄭洪澤, 郭建峰, 等.慢性化膿性骨髓炎212 例細菌培養(yǎng)及耐藥性分析.天津醫(yī)藥, 2007, 35 (10):739-741.

［2］Stangel D, Bauwens K, Sehouli J, et al.System at ice review and met analysis of antibiotic therapy for bone and joint Infections.Lancet infect Dis , 2001, 1(3):175-188.

［3］Esterhai JL , Senntt B , Gelb H, et al .Treatment of chronic osteomyelit is complicating nonunion and segment al defects of the tibia with open cancel2 louse bone graft, poster lateral bone graft,and soft tissue transfer.J Trauma, 1990, 30 (1):49-54.

［4］劉燕, 陳彩片.碘附與苯扎溴銨在尿管護理中的應用效果.中華醫(yī)院感染學雜志, 2002 , 12 (11): 32-34.

［5］Simpson AH , Deakin M, Latham JM.Chronic Osteom yelilis.The effect of the extent of surgical resection on infection free survival.J Rone Joint Surge, 2001, 89 (3): 403- 407.