馮勇 劉凱

甲狀腺手術中預防甲狀旁腺損傷的臨床分析

馮勇 劉凱

目的 探討甲狀腺手術中甲狀旁腺損傷的原因和預防保護措施。方法 回顧性分析甲狀腺手術13例甲狀旁腺損傷的臨床資料。結果 1584例甲狀腺手術發(fā)生暫時性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥12例, 永久性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥1例。結論 甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術的主要并發(fā)癥之一, 術中預防和保護極其重要, 要加強手術中甲狀旁腺的識別和保護, 力爭原位功能性保留。

甲狀腺手術；甲狀旁腺損傷；低鈣血癥

甲狀旁腺損傷和低鈣血癥是甲狀腺手術的主要并發(fā)癥之一, 是手術中醫(yī)源性損傷的結果。因此在甲狀腺手術中如何保護甲狀旁腺, 減少和避免甲狀旁腺的損傷應成為醫(yī)生關注的重要問題。本院2004年6月～2012年6月共實施各類甲狀腺手術1584例, 發(fā)生暫時性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥12例, 永久性甲狀旁腺損傷及低鈣血癥1例, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 1584 例, 男 356例, 女1228 例。年齡20～76 歲, 平均年齡 46.5 歲。其中甲狀腺腺瘤427 例, 結節(jié)性甲狀腺腫 1087例, 橋本氏甲狀腺炎18 例, 甲狀腺功能亢進17例, 甲狀腺乳頭狀癌 35例。

1.2 手術方法 單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺葉部分切除546例, 一側(cè)甲狀腺腺葉全切除、次全切除425例, 一側(cè)甲狀腺葉全切、次全切加對側(cè)部分腺葉切除436例, 雙側(cè)甲狀腺腺葉次全切除93例, 一側(cè)甲狀腺葉全切加對側(cè)次全切39例, 雙側(cè)甲狀腺全切除29 例, 雙側(cè)甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結清掃16例。

2 結果

本組共發(fā)生12例暫時性甲狀旁腺損傷與低鈣血癥, 其中2例發(fā)生于一側(cè)甲狀腺全切加對側(cè)次全切, 4例發(fā)生于雙側(cè)甲狀腺全切除術, 6例發(fā)生于甲狀腺癌雙側(cè)甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。術后1～2 d出現(xiàn)低鈣癥狀, 測血鈣濃度平均為1.23～1.90 mmol/L, 9 例表現(xiàn)為口周和四肢麻木感,無抽搐, 4 例出現(xiàn)口周四肢麻木感, 并伴有抽搐, 給予葡萄糖酸鈣靜脈推注, 同時口服鈣劑和維生素D制劑, 全部患者在術后1～4周內(nèi)癥狀緩解, 3個月后復查血鈣正常。1例永久性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥發(fā)生于乳頭狀癌甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術, 術后血鈣濃度持續(xù)低于2.0 mmol/L, 需長期口服鈣劑及維生素D制劑, 且需每1～2個月靜脈推注葡萄糖酸鈣維持血鈣水平。本組中甲狀旁腺損傷的發(fā)生率為0.82% (13/1584), 甲狀腺全切中甲狀旁腺損傷的發(fā)生率為24.4% (11/45)。

3 討論

甲狀旁腺位于甲狀腺左右兩葉的背面內(nèi)側(cè), 數(shù)目不固定,一般為上下兩對。腺體成圓形或卵圓形、扁平。甲狀旁腺可分泌甲狀旁腺素, 調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝, 維持體內(nèi)鈣磷的平衡。手術時若不慎造成甲狀旁腺損傷, 可引起甲狀旁腺功能低下和低鈣血癥, 引起手足和面部麻木, 重者出現(xiàn)面肌及手足抽搐。暫時性甲狀旁腺損傷較輕, 殘留正常甲狀旁腺可逐漸肥大代償, 低鈣血癥多能在短期內(nèi)恢復。 如發(fā)生永久性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥, 則患者需長期服藥, 生活質(zhì)量下降, 精神痛苦, 給生活帶來諸多不便。

作者認為甲狀腺手術中甲狀旁腺損傷的主要原因有：①手術醫(yī)師不熟悉甲狀旁腺的解剖和形態(tài), 不能正確識別甲狀旁腺, 造成甲狀旁腺的錯誤切除。②手術中由于操作不當造成甲狀旁腺血供嚴重受損。③甲狀旁腺組織脆弱, 鉗夾、縫扎及高頻電刀的電凝等均可造成甲狀旁腺的損傷。④甲狀腺全切除術指征掌握不嚴。對一些甲狀腺良性腫瘤, 為了避免復發(fā)和再次手術, 隨意擴大手術切除范圍, 無形中增大了甲狀旁腺損傷的發(fā)生率。

甲狀旁腺損傷的預防措施主要有：①保護每一個甲狀旁腺是一個重要理念［1］。應本著對患者高度負責的精神, 不放棄任何1枚甲狀旁腺, 盡可能的將手術后甲狀旁腺功能不足的發(fā)生率降至最低。若遇到辨識和保護甲狀旁腺有困難時,應該及時求助于有經(jīng)驗的上級醫(yī)師, 將患者的利益始終放在第一位。②熟悉甲狀旁腺的解剖和血供特點, 準確識別甲狀旁腺, 是避免甲狀旁腺被誤切或血運破壞的關鍵。甲狀腺手術時要注意在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間游離甲狀腺,處理血管應該盡可能的在分支水平緊貼甲狀腺結扎血管, 保留不進入甲狀腺的所有血管分支, 盡量保留下動脈上行支和上動脈后支主干, 保證甲狀旁腺的血供, 同時采用甲狀腺上極脫帽技術［2］, 確保上位甲狀旁腺不受損傷, 以達到上位甲狀旁腺真正意義上的解剖和功能性保留。下位甲狀旁腺的識別和完整的血供保留較為困難。如果術中能清楚識別下位甲狀腺, 即使原位保護困難較大, 也不要輕言放棄, 應盡可能仔細分離。③甲狀旁腺組織脆弱, 剝離甲狀旁腺時須異常輕柔, 避免使用電凝或電切停留時間過長, 以減少局部血液循環(huán)障礙；避免過多、過重鉗夾腺體, 以減少對腺體的直接損傷。④甲狀腺良性腫瘤的甲狀腺全切除, 應該謹慎選擇, 嚴格把握。因甲狀腺全切除術后甲狀旁腺功能低下達35%～45%［3］。甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結清掃, 對甲狀旁腺尤其是下位甲狀旁腺的影響不可避免。在確定沒有淋巴結殘留的情況下, 重點注意原位保護上位甲狀旁腺。下位甲狀旁腺的保護要以不影響手術徹底性為前提, 對受侵的甲狀旁腺要一并切除［4］。⑤做好術中甲狀旁腺損傷的判定和處理。若手術結束前發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺誤切或血供嚴重障礙, 要進行積極自體移植。自體移植的效果雖不及原位保護, 但卻明顯好于不進行自體移植。

綜上所述, 甲狀腺手術中甲狀旁腺損傷的預防極其重要。在把握手術指征, 合理選擇術式的前提下, 掌握甲狀旁腺的解剖和血供特點, 術中精細操作, 力爭原位功能性保留,可以最大限度的避免甲狀旁腺的損傷和低鈣血癥。

［1］ 陳曦.甲狀腺手術中甲狀旁腺功能的保護.中國實用外科雜志, 2010,30(10):895-897.

［12 程若川, 艾楊卿, 刁暢, 等.甲狀腺手術中甲狀旁腺顯露及功能保護的臨床研究.中國普外基礎與臨床雜志, 2009, 16(5): 351-355.

［3］ 嵇慶海, 馬東白.雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌術式選擇.中國實用外科雜志, 2003, 23(3):137- 138.

［4］ 吳毅.中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術用于分化型甲狀腺癌治療.中國實用外科雜志, 2010, 30(10):898.［收稿日期：2014-06-13］

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