何旻　蘇啟旭

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)宮腔鏡電切除治療子宮黏膜下肌瘤的有效性和安全性。方法 將160例子宮黏膜下肌瘤患者分為宮腔鏡電切術(shù)治療80例（治療組）和開(kāi)腹子宮肌瘤切除術(shù)治療80例（對(duì)照組）。比較分析兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h陰道流血量，術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果 治療組手術(shù)時(shí)間20～50 min，平均（25±2.52）min； 術(shù)中出血量10～30 mL，平均（15±3.51）mL；術(shù)后24 h陰道出血量20～45 mL，平均（30±10.15）mL；術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間0.5～1.0 d，平均（0.7±0.21）d。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間60～120 min，平均（90±25.13）min；術(shù)中出血量60～130 mL，平均（95±31.12）mL；術(shù)后24 h陰道出血量25～65 mL，平均（45±16.12）mL；術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間0.9～2.2 d，平均（1.5±0.62）d。結(jié)論 宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤安全高效、損傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡；電切術(shù)；子宮黏膜下肌瘤

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）22-0119-03

[Abstract] Objective To evaluate the efficiency and safety of hysteroscopic electrotomy in the treatment of submucous myomas. Methods A total of 160 patients with submucous myomas were assigned to a group of hysteroscopic electrotomy （treatment group） and a group of transabdominal myomectomy（control group）， with 80 patients in each group. The amount of bleeding during the surgery， surgery time， the amount of vaginal bleeding in 24 hours after the surgery， and the recovery time of gastrointestinal tract after the surgery were compared between the two groups. Results The surgery time in the treatment group was 20～50 min， and the average was （25±2.52） min； the amount of bleeding during the surgery was 10～30 mL， and the average was （15±3.51） mL； the amount of vaginal bleeding in 24 hours after the surgery was 20～45 mL， and the average was （30±10.15） mL； the recovery time of gastrointestinal tract was 0.5～1.0 d， and the average was （0.7±0.21） d. The surgery time in the control group was 60-120 min， and the average was （90±25.13） min； the amount of bleeding during the surgery was 60～130 mL， and the average was（95±31.12） mL； the amount of vaginal bleeding in 24 hours after the surgery was 25～65 mL， and the average was（45±16.12） mL； the recovery time of gastrointestinal tract was 0.9～2.2 d， and the average was（1.5±0.62）d. Conclusion The hysteroscopic electrotomy in the treatment of submucous myomas is safe and efficient. It has minor damages， short surgery time and fast postoperative recovery， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Hysteroscopy； Electrotomy； Submucous myomas of uterus

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最為常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)生率達(dá)20%～50%[1-3]。臨床上主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則陰道流血，進(jìn)而引發(fā)繼發(fā)性貧血、不育等，影響生活質(zhì)量，甚至危及生命。傳統(tǒng)的子宮切除手術(shù)或剖宮切除子宮肌瘤，手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)后恢復(fù)慢、術(shù)中出血多。宮腔鏡電切術(shù)彌補(bǔ)了上述缺點(diǎn)，同時(shí)具有損傷小、恢復(fù)快、療效好等特點(diǎn)，是目前較為先進(jìn)的治療子宮黏膜下肌瘤的手術(shù)方式，深受患者與醫(yī)務(wù)人員的青睞?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年12月在我院治療子宮黏膜下肌瘤的160例患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：黏膜下肌瘤<3 cm；急性生殖道炎癥；全身急慢性疾?。荒δ墚惓?；合并子宮內(nèi)膜病變。將患者分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各80例。兩組患者在年齡、肌瘤最大徑線、肌瘤分型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。見(jiàn)表1。endprint

1.2子宮黏膜下肌瘤分型

根據(jù)國(guó)際宮腔鏡Hearlem分中心[4] 子宮黏膜下肌瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)分為3種類(lèi)型： 0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)展； Ⅰ型：無(wú)蒂，向肌層擴(kuò)展<50%；Ⅱ型：無(wú)蒂，向肌層擴(kuò)展>50%。本組資料0型54例，Ⅰ型74例，Ⅱ型32例。

1.3 手術(shù)方法

均采用硬膜外麻醉或靜脈全麻。所有進(jìn)行手術(shù)者均于術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素[5]。治療組術(shù)前常規(guī)口服米非司酮25 mg，每日2次，共3 d。患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪敷，擴(kuò)宮口至可通過(guò)12號(hào)擴(kuò)宮棒，置入電鏡，5%葡萄糖液連續(xù)灌流宮腔，膨?qū)m壓力設(shè)定在13～15 KPa，探查肌瘤大小、形態(tài)、位置、與宮腔壁的關(guān)系，根據(jù)具體情況實(shí)施手術(shù)。設(shè)置切割功率80 W，電凝功率40 W。 0型黏膜下肌瘤自蒂部切除數(shù)塊，予卵圓鉗鉗夾取出。Ⅰ型和Ⅱ型黏膜下肌瘤從瘤體最突出部位切開(kāi)瘤體表面的黏膜層、肌層，電切環(huán)自宮底向?qū)m頸方向逐條切割瘤體至完全切凈，不可行相反方向切除，也不可切除過(guò)深，以免發(fā)生出血甚至子宮穿孔，將游離于宮腔內(nèi)的肌瘤碎片鉗夾取出。肌瘤數(shù)目較多、波及內(nèi)膜面積較廣者，于肌瘤中部先用電切環(huán)垂直入刀，再剝開(kāi)切口兩側(cè)內(nèi)膜，顯露瘤體，準(zhǔn)確將肌瘤核切除，最大限度地保留正常子宮內(nèi)膜組織，切除物全部送病理活檢[6]。術(shù)后常規(guī)使用抗生素及縮宮素，預(yù)防宮腔感染及術(shù)后出血。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹子宮肌瘤切除術(shù)進(jìn)行治療。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪3個(gè)月，常規(guī)行婦科檢查及B超檢查。了解患者臨床癥狀緩解情況，有無(wú)肌瘤殘留，評(píng)定療效。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]

①治愈：手術(shù)全部切除肌瘤，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常；②有效：切除突向?qū)m腔內(nèi)的肌瘤，術(shù)后月經(jīng)血量明顯減少，癥狀緩解；③無(wú)效：月經(jīng)與術(shù)前比較無(wú)明顯改善，剩余肌瘤突出需再次行宮腔鏡電切術(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況

試驗(yàn)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h陰道出血量、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表2。術(shù)中予心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命征，患者一般情況好，均能耐受手術(shù)；無(wú)一例子宮穿孔、腹腔臟器損傷、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 療效判定

術(shù)后隨訪3個(gè)月，試驗(yàn)組三種類(lèi)型子宮黏膜下肌瘤經(jīng)治療后，0型35例均治愈；Ⅰ型35例中治愈31例、有效2例、肌瘤殘留2例；Ⅱ型10例中治愈4例、有效5例、殘留1例。肌瘤殘留3例，再次行宮腔鏡手術(shù)治愈。一次治愈有效率96.25%。對(duì)照組三種類(lèi)型子宮黏膜下肌瘤經(jīng)治療后，0型19例均治愈；Ⅰ型39例中治愈27例、有效11例、肌瘤殘留1例；Ⅱ型22例中治愈16例、有效5例、殘留1例。肌瘤殘留2例，再次行宮腔鏡手術(shù)治愈。一次治愈有效率97.50%。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤的療效

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見(jiàn)的良性腫瘤，由于子宮黏膜下肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，影響子宮收縮，故常引發(fā)月經(jīng)過(guò)多、痛經(jīng)、經(jīng)期延長(zhǎng)，造成貧血；由于對(duì)受精卵著床造成影響，還可導(dǎo)致不孕[8，9]。

傳統(tǒng)的子宮肌瘤切除術(shù)是治療子宮肌瘤較為有效的方法，但由于其術(shù)后恢復(fù)慢、子宮壁疤痕大，對(duì)需再次妊娠者尤其不適用。且子宮肌瘤切除術(shù)后因創(chuàng)傷較大，對(duì)患者內(nèi)分泌系統(tǒng)、性生活質(zhì)量有較為嚴(yán)重的影響[10]，加之術(shù)后腹部不美觀，故患者對(duì)治療效果并不滿(mǎn)意。

隨著婦科微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，宮腔鏡技術(shù)已從單純的檢查發(fā)展到可治療各種宮腔內(nèi)的良性疾病。黏膜下子宮肌瘤的宮腔鏡檢查不僅能明確診斷，并可對(duì)肌瘤的大小、部位、數(shù)目及肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)的程度作出較為準(zhǔn)確的評(píng)估。本資料中治療組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h陰道流血量及術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，且術(shù)中患者一般情況好，均能耐受手術(shù)；無(wú)一例子宮穿孔、空氣栓塞、水中毒等并發(fā)癥出現(xiàn)；一次治愈有效率96.25%。由此可見(jiàn)宮腔鏡下電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤安全有效，可作為該病的首選治療方法。

3.2 宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤的安全性

宮腔鏡手術(shù)的安全性一直是廣大學(xué)者所關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，Kivnick等[11]曾報(bào)道過(guò)，在應(yīng)用宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤時(shí)造成腸道損傷。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是確保手術(shù)安全的前提。此外，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)以提高手術(shù)質(zhì)量，確保手術(shù)安全及術(shù)后療效。

子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，近年來(lái)隨著此項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展，術(shù)者操作水平的提高，此并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯降低。心腦綜合征常發(fā)生在術(shù)中，故術(shù)前服用米非司酮增加宮頸松弛度，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，可有效降低此類(lèi)并發(fā)癥。此外，低鈉血癥與氣體栓塞也是宮腔鏡較嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)中嚴(yán)格控制膨?qū)m液用量，縮短手術(shù)時(shí)間，及時(shí)排除術(shù)中產(chǎn)生的氣泡，是避免上述并發(fā)癥的關(guān)鍵。本組資料均由經(jīng)驗(yàn)豐富、年資較高的醫(yī)師操作，故無(wú)一例子宮穿孔、心腦綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，宮腔鏡下電切術(shù)治療子宮粘膜下肌瘤黏有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、治療效果確切的特點(diǎn)，其避免了開(kāi)腹手術(shù)導(dǎo)致的腹腔粘連、手術(shù)瘢痕，對(duì)患者的子宮及卵巢均無(wú)影響，完整保存了患者的生育功能。只要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的術(shù)前篩查和準(zhǔn)備，宮腔鏡電切術(shù)是治療子宮黏膜下肌瘤首選的治療方法[12，13]，有很好的臨床意義和推廣價(jià)值[14]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Ovsienko AB，Gradil？NP，Bestaeva AE，et al. Balneotherapy to the treatment of patients with hysteromyoma[J]. Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult，2010，（2）：25-26.endprint

[2] 劉麗萍，龔敏，李靖，等. 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)在子宮肌瘤患者中應(yīng)用效果分析[J]. 河北醫(yī)藥，2012，34（24）：3783-3784.

[3] 林潔. 手術(shù)治療子宮肌瘤68例療效分析[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18（13）：1810-1811.

[4] Ghezzi F，Cromi A，Bergamini V，et al. Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for the management of endometrial cancer：a randomized clinical trial[J]. J Minim Invasive Gynecol，2006，13（2）：114-120.

[5] 施桂玲，雷志英，黃愛(ài)民，等. 宮腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療子宮粘膜下肌瘤的對(duì)比研究[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20（3）：146-147.

[6] 孫曉波，趙宏輝，季秀娟，等. 宮腔鏡電切術(shù)治療粘膜下子宮肌瘤（附52例報(bào)告）[J]. 腹腔鏡外科雜志，2009，14（5）：387-388.

[7] 關(guān)錚. 現(xiàn)代宮腔鏡診斷治療學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：236.

[8] 李英，劉芯鳳. 宮腔鏡下粘膜下子宮肌瘤電切術(shù)的臨床療效和安全性分析[J]. 中國(guó)婦幼保健，2011，26（25）：59-60.

[9] 智慧. 經(jīng)陰道內(nèi)套圈技術(shù)治療粘膜下子宮肌瘤23例分析[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，33（1）：67-68.

[10] Pinto PR，Mclntyre T，Nogueira-Silva C，et al. Risk factors for persistent postsurgical pain in women unde rgoing hysterectomydue to benign causes：A prosp ective predictive study[J]. J Pain，2012，13（11）：1045-1057.

[11] Kivnick S，Kanter MH. Bowel injury from rollerball abl ation of the endometrium[J]. Obstet Gynecol，1992，79（5）：833-835.

[12] Shokeir T，El-Shafei M，Yousef H，et al. Submucous myomas and their implications in the pregnancy rates of patients with otherwise unexplained primary infertility undergoing hysteroscopic myomectomy：a randomized mat ched control-study[J]. Fertil Steril，2010，94（2）：724-729.

[13] Rovio PH， Helin R， Heinonen PK. Long-term outcome of hysteroscopic endometrial resection with or without myomectomy in patients with menorrhagia[J]. Arch Gynecol Obstet，2009，279（2）：159-163.

[14] 張穎，段華. 微創(chuàng)婦科全真手術(shù)[M]. 南京：江蘇科技出版社，2008：6.

（收稿日期：2013-11-18）endprint

[2] 劉麗萍，龔敏，李靖，等. 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)在子宮肌瘤患者中應(yīng)用效果分析[J]. 河北醫(yī)藥，2012，34（24）：3783-3784.

[3] 林潔. 手術(shù)治療子宮肌瘤68例療效分析[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18（13）：1810-1811.

[4] Ghezzi F，Cromi A，Bergamini V，et al. Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for the management of endometrial cancer：a randomized clinical trial[J]. J Minim Invasive Gynecol，2006，13（2）：114-120.

[5] 施桂玲，雷志英，黃愛(ài)民，等. 宮腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療子宮粘膜下肌瘤的對(duì)比研究[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20（3）：146-147.

[6] 孫曉波，趙宏輝，季秀娟，等. 宮腔鏡電切術(shù)治療粘膜下子宮肌瘤（附52例報(bào)告）[J]. 腹腔鏡外科雜志，2009，14（5）：387-388.

[7] 關(guān)錚. 現(xiàn)代宮腔鏡診斷治療學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：236.

[8] 李英，劉芯鳳. 宮腔鏡下粘膜下子宮肌瘤電切術(shù)的臨床療效和安全性分析[J]. 中國(guó)婦幼保健，2011，26（25）：59-60.

[9] 智慧. 經(jīng)陰道內(nèi)套圈技術(shù)治療粘膜下子宮肌瘤23例分析[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，33（1）：67-68.

[10] Pinto PR，Mclntyre T，Nogueira-Silva C，et al. Risk factors for persistent postsurgical pain in women unde rgoing hysterectomydue to benign causes：A prosp ective predictive study[J]. J Pain，2012，13（11）：1045-1057.

[11] Kivnick S，Kanter MH. Bowel injury from rollerball abl ation of the endometrium[J]. Obstet Gynecol，1992，79（5）：833-835.

[12] Shokeir T，El-Shafei M，Yousef H，et al. Submucous myomas and their implications in the pregnancy rates of patients with otherwise unexplained primary infertility undergoing hysteroscopic myomectomy：a randomized mat ched control-study[J]. Fertil Steril，2010，94（2）：724-729.

[13] Rovio PH， Helin R， Heinonen PK. Long-term outcome of hysteroscopic endometrial resection with or without myomectomy in patients with menorrhagia[J]. Arch Gynecol Obstet，2009，279（2）：159-163.

[14] 張穎，段華. 微創(chuàng)婦科全真手術(shù)[M]. 南京：江蘇科技出版社，2008：6.

（收稿日期：2013-11-18）endprint

[2] 劉麗萍，龔敏，李靖，等. 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)在子宮肌瘤患者中應(yīng)用效果分析[J]. 河北醫(yī)藥，2012，34（24）：3783-3784.

[3] 林潔. 手術(shù)治療子宮肌瘤68例療效分析[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18（13）：1810-1811.

[4] Ghezzi F，Cromi A，Bergamini V，et al. Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for the management of endometrial cancer：a randomized clinical trial[J]. J Minim Invasive Gynecol，2006，13（2）：114-120.

[5] 施桂玲，雷志英，黃愛(ài)民，等. 宮腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療子宮粘膜下肌瘤的對(duì)比研究[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20（3）：146-147.

[6] 孫曉波，趙宏輝，季秀娟，等. 宮腔鏡電切術(shù)治療粘膜下子宮肌瘤（附52例報(bào)告）[J]. 腹腔鏡外科雜志，2009，14（5）：387-388.

[7] 關(guān)錚. 現(xiàn)代宮腔鏡診斷治療學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：236.

[8] 李英，劉芯鳳. 宮腔鏡下粘膜下子宮肌瘤電切術(shù)的臨床療效和安全性分析[J]. 中國(guó)婦幼保健，2011，26（25）：59-60.

[9] 智慧. 經(jīng)陰道內(nèi)套圈技術(shù)治療粘膜下子宮肌瘤23例分析[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，33（1）：67-68.

[10] Pinto PR，Mclntyre T，Nogueira-Silva C，et al. Risk factors for persistent postsurgical pain in women unde rgoing hysterectomydue to benign causes：A prosp ective predictive study[J]. J Pain，2012，13（11）：1045-1057.

[11] Kivnick S，Kanter MH. Bowel injury from rollerball abl ation of the endometrium[J]. Obstet Gynecol，1992，79（5）：833-835.

[12] Shokeir T，El-Shafei M，Yousef H，et al. Submucous myomas and their implications in the pregnancy rates of patients with otherwise unexplained primary infertility undergoing hysteroscopic myomectomy：a randomized mat ched control-study[J]. Fertil Steril，2010，94（2）：724-729.

[13] Rovio PH， Helin R， Heinonen PK. Long-term outcome of hysteroscopic endometrial resection with or without myomectomy in patients with menorrhagia[J]. Arch Gynecol Obstet，2009，279（2）：159-163.

[14] 張穎，段華. 微創(chuàng)婦科全真手術(shù)[M]. 南京：江蘇科技出版社，2008：6.

（收稿日期：2013-11-18）endprint