廖新波

國家衛(wèi)計委前不久下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》，要求嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位審批，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)用設(shè)備配置，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)。這些嚴(yán)控公立醫(yī)院規(guī)模擴張的文件，被認(rèn)為是公立醫(yī)院“瘦身”進(jìn)行時的到來。其實，這一要求在2009年的新醫(yī)改方案中已有體現(xiàn)。

公立醫(yī)院要“瘦身”，老百姓最關(guān)心的是“看病難看病貴”的問題能否得到解決。很多人首先想到的是：公立醫(yī)院病床少了，看病豈不更難了？殊不知，現(xiàn)在公立醫(yī)院的床位數(shù)并不少，關(guān)鍵在于資源分布不均。其次就是支付制度的引導(dǎo)，會造成公立醫(yī)院的床位利用率出現(xiàn)兩極：分級診療、轉(zhuǎn)診制度尚未有效建立，一床難求的同時利用率低，門可羅雀與門庭若市同時存在，患者和醫(yī)生在一種自由運動的狀態(tài)下，都向著大醫(yī)院跑。因此，當(dāng)大型醫(yī)院控模之后，患者如何引流、醫(yī)生如何導(dǎo)向就成為我們當(dāng)務(wù)之急的議事內(nèi)容。

回顧我國近些年來公立醫(yī)院的發(fā)展，公立醫(yī)院越建越大，全國單體規(guī)模超過4000張病床的就不止10家。而在大洋彼岸的美國，公立醫(yī)院擁有2200張病床就是很大規(guī)模了，全美國也就三四家達(dá)到這個水平。

事實上，我國政府嚴(yán)控公立醫(yī)院惡性擴建由來已久。從2004年開始，衛(wèi)生部和地方政府就已多次出臺措施嚴(yán)控公立醫(yī)院規(guī)模，禁止公立醫(yī)院舉債擴建。2012年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》也指出，縣級政府對所辦醫(yī)院履行出資責(zé)任，禁止縣級醫(yī)院舉債建設(shè)?？墒菐啄赀^去了，公立醫(yī)院依然擴張著，高樓大廈林立，設(shè)備先進(jìn)。

究其原因，公立醫(yī)院一直在市場上奔跑著。公立醫(yī)院自身想發(fā)展，可是不少地方政府或不撥款、或撥款遠(yuǎn)不夠其發(fā)展。即便是在經(jīng)濟(jì)條件較好的廣東，政府對公立醫(yī)院的投入也并不多。因此，忽略公立醫(yī)院的公益性導(dǎo)致了公立醫(yī)院逐步走向市場，追求利潤。公立醫(yī)院通過更多的病床、更好的設(shè)備、更超負(fù)荷的醫(yī)療服務(wù)吸引更多的患者。此外，一直以來我國所實行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策使得患者在某種程度上成為公立醫(yī)院收入的來源，維持著醫(yī)院的運轉(zhuǎn)。

目前，大部分公立醫(yī)院通過舉債擴建，舉債就需要還債，怎么還？對患者多開藥、多開檢查單，通過過度醫(yī)療增加收入?？墒?，這不僅損害了患者的健康權(quán)益，還損害了患者的經(jīng)濟(jì)權(quán)益。顯然，這有違醫(yī)學(xué)倫理和經(jīng)濟(jì)學(xué)倫理，也有悖醫(yī)改的大方向。所以，現(xiàn)在國家衛(wèi)計委再一次提出限制公立醫(yī)院擴張是有其歷史原因的，而且現(xiàn)在嚴(yán)控的不僅僅是縣級公立醫(yī)院，而是各級公立醫(yī)院。

如今，大醫(yī)院大小病通殺，不僅將患者，還將基層的醫(yī)生虹吸至大醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)療資源更加不均衡，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源更加匱乏，老百姓更加不信任基層醫(yī)療機構(gòu)，更往大醫(yī)院跑，這與“?；?、強基層、建機制”相差甚遠(yuǎn)。

公立醫(yī)院“瘦身”就是要促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置與合理流動，夯實基層醫(yī)療基礎(chǔ)。政府需要對基層醫(yī)療服務(wù)做加法，要做好基層醫(yī)療服務(wù)的規(guī)劃，用支付制度對基層做有效的激勵，用醫(yī)保制度進(jìn)行系統(tǒng)的設(shè)計，對基層醫(yī)療服務(wù)的報銷做適當(dāng)傾斜，改革不合理的費用報銷限制。只有這樣，才能改變基層服務(wù)能力差、醫(yī)生缺乏積極性的問題，才能改變患者明知大醫(yī)院看病貴、人力成本高卻依然堅持去大醫(yī)院看病的現(xiàn)狀。

與此同時，公立醫(yī)院“瘦身”不止在于病床，還在于特需服務(wù)。顧名思義，公立醫(yī)院理應(yīng)為人民群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)，滿足人民群眾對基本醫(yī)療服務(wù)的需求，體現(xiàn)公益性。公立醫(yī)院提供特需服務(wù)顯然有違醫(yī)療的公平性和可及性。公立醫(yī)院“瘦身”的目的是要將其拉回原點——公益性。在國外，公立醫(yī)院絕對不會有高干病房和VIP服務(wù)。如果既控制了公立醫(yī)院的規(guī)模，又控制了公立醫(yī)院的特需服務(wù)，那么就會給民營醫(yī)院留下發(fā)展的空間。

當(dāng)然，公立醫(yī)院“瘦身”只是醫(yī)療資源流動的第一步。為了更好地將醫(yī)療資源引導(dǎo)到基層，引導(dǎo)到民營醫(yī)院，還要讓醫(yī)生流動起來。通過實施醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，使醫(yī)生與公立醫(yī)院解綁，讓醫(yī)生由單位人轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣耍嬲せ钺t(yī)療資源中最活躍的因素。通過實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，讓大醫(yī)院的醫(yī)生流動到基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)院，提升他們的醫(yī)療服務(wù)能力。只有這些機構(gòu)有了人才，患者才會有信心，才會選擇去這些機構(gòu)就醫(yī)，減輕公立醫(yī)院的壓力。

但是，后續(xù)依然需要制度的配套，比如改革支付制度、建立獨立的第三方檢查機構(gòu)，讓權(quán)威、安全的檢查機構(gòu)為各基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)院提供檢查服務(wù)，而醫(yī)生只需要根據(jù)檢查結(jié)果來做治療。這種流動無論在大醫(yī)院、?？漆t(yī)院，還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、民營醫(yī)院，都能實現(xiàn)。如果還能打破社會辦醫(yī)的諸多“玻璃門”，那么公立醫(yī)院的“瘦身”才能真正有利于解決“看病難看病貴”的問題。

歸根到底，公立醫(yī)院“瘦身”需要地方政府的支持，不然這個緊急通知也很難奏效。要把公立醫(yī)院拉回公益性的原點，就是要求政府對公立醫(yī)院進(jìn)行投入、撥款，要求政府養(yǎng)醫(yī)生、購買醫(yī)療服務(wù)。另外，政府還要承擔(dān)起監(jiān)督的責(zé)任，巡查醫(yī)院亂開檢查單、亂開藥、違規(guī)住院等情況。這樣，公立醫(yī)院“瘦身”才有利于緩解“看病難看病貴”。

（作者系廣東省衛(wèi)計委巡視員）endprint