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(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所手術(shù)麻醉科，重慶 400042)

開放性顱腦損傷合并顱內(nèi)異物在臨床并不多見，這類患者創(chuàng)面小，異物進(jìn)入顱內(nèi)時對腦的損傷不明確，在治療和護(hù)理上都有一定的難度[1]。我院2014年1月30日收治1例管狀異物自口腔內(nèi)刺入顱腔患者，異物臨近海綿竇及頸內(nèi)動脈，術(shù)后患者恢復(fù)良好，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，6歲，因管狀異物刺入口腔、頭部8 h入院?；颊咭蚩诤L(fēng)車塑料桿玩耍時不慎跌倒，向前撲倒致傷，當(dāng)時患者無昏迷、呼吸困難，被抱起后哭鬧，有鼻腔出血，無抽搐、肢體活動障礙。入院查體口腔內(nèi)見管狀異物刺入口咽部上后方，自右向左，管狀異物用膠布固守于右側(cè)口角，鼻孔見血性物質(zhì)覆蓋，四肢肌張力正常。急診行頭顱CT與增強(qiáng)提示：管狀異物自口腔經(jīng)上顎刺入中顱底，臨近海綿竇及頸內(nèi)動脈(圖1)。頭頸部CT血管造影檢查未見明顯異常。

圖1CT提示管狀異物自口腔經(jīng)上顎刺入中顱底，臨近海綿竇及頸內(nèi)動脈

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)麻醉科會診后立即手術(shù)，采用左側(cè)額顳弧形切口入路常規(guī)開顱后顯微鏡下銳性分離側(cè)裂，向側(cè)裂深部分離至顯露左側(cè)頸動脈，抬起顳葉顯露中顱底，可見異物自中顱底頸內(nèi)動脈外側(cè)穿入顱內(nèi)，并進(jìn)入顳葉。判斷異物未累及周圍血管后，拔出約6 cm后顯露異物管頭端，頭端呈子彈頭形，在顱底處被卡住無法從原傷口處拔出，術(shù)中決定在中顱底自頭端遠(yuǎn)側(cè)用尖嘴咬骨鉗咬裂異物，再用剪刀逐步剪斷異物。異物頭端自顱內(nèi)取出，余下部分從口腔拔出。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 巡回護(hù)士配合 患者進(jìn)入手術(shù)間后要仔細(xì)核查患者，嚴(yán)格無菌操作，正確連接各儀器設(shè)備的導(dǎo)線，準(zhǔn)備好加溫輸液裝置和自體血回收機(jī)。備好開顱用的動力系統(tǒng)及顯微鏡，備好各種止血材料及硬腦膜補(bǔ)片。術(shù)中使用38℃生理鹽水沖洗傷口，避免低溫對腦組織的刺激。將患者過床時注意保護(hù)頭頸部，避免二次損傷。提前準(zhǔn)備好各個手術(shù)進(jìn)程可能需要的器械，嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)程，及時提供醫(yī)生所需物品，盡量縮短手術(shù)時間。根據(jù)手術(shù)的進(jìn)展做出預(yù)判，嚴(yán)密觀察病情，出現(xiàn)突發(fā)情況時要快速做出反應(yīng)，配合麻醉醫(yī)生做好搶救的準(zhǔn)備。

1.3.2 器械護(hù)士配合 麻醉成功后，取仰臥頭側(cè)位，頭架固定，頭頸部切口一起消毒鋪巾，先取左側(cè)上頸部橫行切口，切開皮膚，逐層分離皮下組織至頸總動脈，頸總動脈套入1根8號橡膠尿管濕紗布覆蓋傷口備用。沿標(biāo)線切開頭皮及皮下各層至硬腦膜，骨窗四周懸吊硬腦膜后剪開硬腦膜。此時可見腦組織較飽滿，波動正常。顯微鏡下銳性分離側(cè)裂，放出部分腦脊液，向側(cè)裂深部分離至顯露左側(cè)頸內(nèi)動脈(以備拔除異物如發(fā)生大量出血，可臨時阻斷頸內(nèi)動脈)。抬起顳葉，顯露中顱底，可見異物自中顱底頸內(nèi)動脈外側(cè)穿入顱內(nèi)，并進(jìn)入顳葉。判斷異物未累及周圍血管后，再次消毒口腔及周邊皮膚后鋪巾，自口腔殘端緩慢拔除異物管，拔出約6 cm后顯露異物管頭端，頭端呈子彈頭形，前小后大，直徑約0.8 cm，在顱底處被卡住無法從原傷口處拔出，術(shù)中決定在中顱底自頭端遠(yuǎn)側(cè)用尖嘴咬骨鉗咬裂異物，再用剪刀逐步剪斷異物。異物頭端自顱內(nèi)取出，余下部分從口腔拔出，此時需要動作精準(zhǔn)穩(wěn)妥，要避免盲目摘除以造成腦組織更大損傷。拔除殘端后用生理鹽水500 mL加慶大霉素4萬U反復(fù)沖洗創(chuàng)面避免顱內(nèi)遺留異物雜質(zhì)防止術(shù)后顱內(nèi)感染，更換器械后取筋膜覆蓋修補(bǔ)中顱底缺損處，查無出血后，清點紗布、棉片及器械對數(shù)，人工硬腦膜補(bǔ)片無張力修補(bǔ)硬膜，骨瓣復(fù)位固定，逐層縫合頭部及頸部傷口，并協(xié)助醫(yī)生包扎。

2 結(jié)果

手術(shù)時間6 h，術(shù)中出血約150 mL，術(shù)后15 min患者清醒帶管安返病房?；颊咝g(shù)后2周恢復(fù)良好，無頭痛、頭昏、抽搐、發(fā)熱，無行走不穩(wěn)，神清語利，頭頸部切口及上顎傷口愈合良好，口鼻腔未見異常分泌物流出，無相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

因影像檢查不一定能完全反映顱內(nèi)異物的情況，手術(shù)風(fēng)險高，在取出異物的過程中，可能發(fā)生的情況較復(fù)雜，人員及物品應(yīng)準(zhǔn)備充分，根據(jù)探查情況靈活處理。做好術(shù)中大出血的準(zhǔn)備工作，除了深靜脈外，應(yīng)再開放2條大的靜脈通路，連接輸血器及加溫輸液設(shè)備，提前安裝自體血回收機(jī)的儲血罐，如遇術(shù)中大出血立即進(jìn)行自體血回收。因手術(shù)時間不確定，器械護(hù)士要做好長時間手術(shù)的準(zhǔn)備，密切配合手術(shù)。

患者在全麻狀態(tài)下安裝頭架，搬動時要注意保護(hù)患者頭部。因手術(shù)的特殊性，手術(shù)時間不確定，為保護(hù)患者皮膚，應(yīng)在手術(shù)床上放置啫喱體位墊，保持床單平整干燥無雜質(zhì)，做好保暖工作。手術(shù)視野比較小，為減少感染的擴(kuò)散，術(shù)中配置生理鹽水500 mL加慶大霉素4萬單位沖洗液，隨時沖洗異物周圍的腦組織。器械護(hù)士應(yīng)對術(shù)中所有接觸過異物及周圍組織后還需繼續(xù)使用的器械用0.05%的碘伏消毒液進(jìn)行消毒。異物取出后，以生理鹽水500 mL加慶大霉素4萬單位沖洗液反復(fù)沖洗創(chuàng)面以防止術(shù)后顱內(nèi)感染，更換器械并覆蓋新的敷料在切口周圍。

術(shù)中應(yīng)保持充分的手術(shù)空間和手術(shù)視野及安靜的手術(shù)氛圍，以保證醫(yī)生不受干擾地進(jìn)行手術(shù)從而確保手術(shù)的安全, 這一點在多科、多專業(yè)醫(yī)生協(xié)同手術(shù)時極為重要[2]。術(shù)前要仔細(xì)詢問異物性質(zhì)和致傷特點，如異物形狀、材質(zhì)和射速等，根據(jù)異物的材質(zhì)準(zhǔn)備好可能使用的器械，以便術(shù)中醫(yī)生選用[3]。該病例中異物頭端呈子彈頭形狀，術(shù)中無法從口腔拔除，需行顱內(nèi)分離再分別取出異物，這就要求提前準(zhǔn)備好相關(guān)器械。術(shù)后患者在意識恢復(fù)過程中要妥善固定好四肢，避免因各種管道造成的不適導(dǎo)致患者昏迷遷延、煩躁，意外拔脫管道。患者在開放性顱腦損傷由于硬腦膜破裂、腦實質(zhì)挫碎及異物存留, 更易導(dǎo)致癲癇[4]。巡回護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生密切觀察患者，及時處理。癲癇發(fā)作時更應(yīng)保持呼吸道通暢, 發(fā)作時將患者頭偏向一側(cè), 及時配合麻醉醫(yī)生靜脈給予鎮(zhèn)靜藥，避免舌部咬傷及墮床發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 江 蘭.開放性顱腦外傷合并顱內(nèi)異物存留的急救與護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南，2012,10(32)：633.

[2] 張 鴻，劉彩萍，葉 蘭.2例眼眶鼻竇顱內(nèi)異物經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡取出術(shù)的手術(shù)護(hù)理體會[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009，5(5)：166-167.

[3] 劉宏偉.穿透性顱腦損傷伴顱內(nèi)異物1例[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013，22(4)：311-312.

[4] 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].湖北：科學(xué)技術(shù)出版社.2005:476.