(解放軍第309醫(yī)院骨科，北京 100091)

人工全膝關節(jié)置換術中常常應用止血帶控制出血量和保持手術視野清晰，但當止血帶放松后，由于下肢靜脈的血液回流促使處于缺氧狀態(tài)的血管內皮細胞釋放組織纖維蛋白溶酶原激活物，導致纖溶反應發(fā)生[1]，增加術后出血量。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TA)是一種賴氨酸衍生物合成的藥物，它能夠阻斷纖維蛋白溶酶原的賴氨酸結合位點，發(fā)揮抗纖維蛋白溶解的作用，目前臨床上主要用于控制纖維蛋白溶解亢進導致的出血性疾病[2]。本研究通過在人工全膝關節(jié)置換術中關節(jié)內注射TA，以探討局部注射TA對緩解術后失血量過多的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年1月至2012年12月我院采取的人工全膝關節(jié)置換術患者50例，所有患者均為首次、單側關節(jié)置換，術中未行髕骨置換采取髕骨成形的方法，麻醉方式為腰麻，由同一組醫(yī)師完成，采用前正中切口、后穩(wěn)定型假體(Stryker，美國)。患者年齡63～75歲，平均69.2歲，男19例，女31例，左膝21例，右膝29例，運用隨機對照的研究方法，分為治療組25例和對照組25例。本研究排除貧血、周圍血管病變、凝血功能障礙、長期應用抗凝藥物、激素、類風濕性關節(jié)炎、內分泌系統(tǒng)疾病患者。2組患者的年齡、性別比例、體重指數(shù)、D-二聚體、紅細胞壓積(Hct)、血紅蛋白(Hb)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(Pt)、凝血活酶時間(APTT)等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 分組和止血方法 治療組：術中患肢應用電子充氣止血帶，壓力設為450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。關閉傷口后，松開止血帶的同時通過自體血回輸機(CBCⅡ，Stryker，美國)引流管關節(jié)內注射含氨甲環(huán)酸(廣西梧州制藥)500 mg的生理鹽水10 mL，予以加壓包扎后松開止血帶，術后2 h夾閉引流管，放開引流管后6 h內將回收血液輸入患者體內，48 h拔除引流。對照組：患者關節(jié)腔內注射生理鹽水10 mL，其余同治療組。

1.2.2 術后處理 術后2組患者常規(guī)予以二代頭孢抗生素、低分子肝素抗凝治療。麻醉蘇醒后即刻開始患肢踝泵、肌肉收縮練習，拔除引流后行直腿抬高和CPM訓練。

1.2.3 考察指標 觀察指標有：①術中失血量及術后引流量，術后24 h抽血檢測患者血紅蛋白值、紅細胞壓積值，監(jiān)控凝血功能和D-二聚體。②術后輸血例數(shù)，對術后Hb<80 g/L者給予輸血，糾正至90 g/L以上。并記錄2組患者輸血例數(shù)。③術后并發(fā)癥觀察，觀察患者行手術側下肢腫脹情況，術后2周行下肢血管彩超，并記錄患者有無深靜脈血栓形成。

2 結果

2組患者在手術中的失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但術后引流量、Hb、Hct、D-二聚體比較，均有顯著性差異(P<0.05)，治療組輸血例數(shù)少于對照組；2組患者術后FIB、PT、APPT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均無深靜脈血栓發(fā)生，見表1。

表1 2組術中、術后各項指標比較)

*：與治療組比較，P<0.05

3 討論

隨著社會人口的老齡化，老年人膝關節(jié)骨關節(jié)炎發(fā)病率的增多，人工全膝關節(jié)置換手術逐漸被接受。手術中髓腔定位和關節(jié)面截骨創(chuàng)面較大、出血較多，術中應用止血帶能夠減少術中出血量。然而，術后松開止血帶后，血管灌注，激活了局部纖溶反應，術后繼續(xù)失血，導致血紅蛋白下降，出現(xiàn)貧血，甚至休克，患肢腫脹、疼痛，不利于關節(jié)康復訓練。為糾正術后貧血，常常給患者輸同種異體血，但存在輸血引起的不良反應和感染，如發(fā)熱反應、過敏反應、乙型肝炎等[3]。因此，控制術中、術后出血成了近年來關節(jié)外科研究的熱點之一。

目前，術后自體血回輸機已經廣泛應用于臨床。雖然可以將關節(jié)置換術后引流出的血液經過過濾后，重新回輸入患者體內，可以減少術后異體血的輸血量，但有學者報告經自體血回輸?shù)募t細胞經過了過濾出現(xiàn)破壞，形狀發(fā)生改變而導致攜帶氧氣能力下降，經過體內短暫存活后便被機體所代謝[4]。Gasparini等[5]通過在關節(jié)腔內注射小劑量去甲腎上腺素，能夠有效減少全膝關節(jié)置換術后出血，降低輸血率。但去甲腎上腺素會引起血壓波動，有一定使用風險。

氨甲環(huán)酸又稱為氨甲基環(huán)己酸，或抗血纖溶環(huán)酸，化學名稱為反式對氨甲基環(huán)己酸，其分子式為C8H15NO2，抗纖溶效價為6-氨基己酸的5倍以上，同時較少發(fā)生不良反應。其止血原理是可逆性封閉纖溶酶原與纖維蛋白結合所必需的賴氨酸位點，使纖溶酶原失去與纖維蛋白結合的能力，不能被纖溶酶原活化物激活，阻止了纖溶酶將纖維蛋白降解的反應，起到止血作用。氨甲環(huán)酸已經廣泛應用于頜面外科手術、產后出血、心臟手術、消化道出血，其安全性通過臨床實踐得到了證實。近年來，大量臨床研究表明人工關節(jié)置換術中靜脈給予氨甲環(huán)酸可以減少術后出血、降低輸血率，緩解血源緊張的問題，避免輸血風險和減少經濟負擔。氨甲環(huán)酸的臨床應用主要是通過靜脈給藥，雖然能夠減少局部出血，但對心腦血管的凝血狀態(tài)也同樣產生影響，而且會增加血栓的發(fā)生。人工膝關節(jié)置換的患者多為老年人，心腦血管機能常常存在異常，靜脈給藥有可能增加相應的風險。此外，氨甲環(huán)酸通過靜脈給藥一般僅有少量藥物到達膝關節(jié)局部，而關節(jié)置換術中所發(fā)生的纖溶反應主要為局部反應。關節(jié)腔局部應用對全身凝血機能影響較小，因此本研究選擇關節(jié)腔局部注射給藥的方法更為有效。

Yamasaki等[6]報告人工關節(jié)置換術后2 h內失血量較大，達到峰值，此后隨著時間推移失血量逐漸減少。因此，減少術后2 h內的出血能夠有效降低總失血量。我們在研究中采用關閉切口后，松止血帶前，關節(jié)腔內注射氨甲環(huán)酸，同時術后夾閉2 h引流管的方法進行止血，既能夠通過壓迫減少出血，又能夠保證藥物充分吸收。

本研究結果顯示，2組患者的術中失血量無顯著性差異，但術后引流量、Hb、Hct等有顯著性差異，治療組患者的失血量較對照組明顯減少，需要輸血的人數(shù)也明顯減少，與Sa-Ngasoongsong的研究[7]結果相符。結果還顯示，2組患者的纖維蛋白原、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間的比較，差異無統(tǒng)計學意義，均保持在正常范圍內。提示關節(jié)腔內注射氨甲環(huán)酸既起到了抑制纖溶的作用，又不擾亂體內凝血系統(tǒng)的其他因子的功能。D-二聚體能夠反應纖溶亢進的程度，本研究表明全膝關節(jié)置換術后上升的趨勢得到了控制，說明氨甲環(huán)酸對纖溶反應起到了抑制作用。以往由于止血藥在骨科手術術中、術后的濫用，患者術后的下肢深靜脈栓塞發(fā)生率也較高。本組術后2周彩色多普勒超聲檢查均未見明顯深靜脈血栓形成，證明了氨甲環(huán)酸關節(jié)腔注射使用的安全性。雖然氨甲環(huán)酸的安全性得到肯定[8]，但對于繼往有血管栓塞史的患者還是應該避免使用止血類藥物[9-10]。

控制和減少失血量是人工關節(jié)置換圍手術期研究的重點和熱點，也是一個復雜而涉及環(huán)節(jié)較多的問題。我們在臨床實踐中采用多種模式相結合的方法減少圍手術期血液丟失，能夠更有效地減少失血量。圍手術期給予補充鐵劑，同時輔助口服復合維生素B及葉酸，增加患者對貧血的耐受；術前分次預存自體血，術中、術后的血液回收；術前1 000～1 500 mL的靜脈擴容，控制收縮壓不超過110 mmHg；術中徹底止血、股骨開髓口用骨塊封閉、嚴密縫合傷口；術后彈力繃帶、大量棉墊加壓包扎傷口，周圍冰敷，低溫刺激小血管的收縮，減少血液丟失；術中關節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸是一種有效的手段，我們將在進一步的研究中對劑量和時機進行探索。

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