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(1.解放軍第451醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710054；2.第四軍醫(yī)大學(xué):a.西京醫(yī)院消化科；b.神經(jīng)解剖學(xué)雜志編輯部，陜西 西安 710032)

老年膽總管結(jié)石發(fā)病率有隨年齡上升而增長(zhǎng)的趨向，由于老年腹肌松弛、感覺不敏銳，合并其他并發(fā)癥而隱匿、模糊及不典型容易延誤診斷，確診后的治療也應(yīng)根據(jù)老年特點(diǎn)分別處理。內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)是目前診斷和治療膽總管結(jié)石的重要手段之一，對(duì)老年患者也相對(duì)安全和有效[1-2]。臨床上絕大多數(shù)膽總管結(jié)石可通過內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(EST)和內(nèi)鏡下碎石/取石技術(shù)達(dá)到很好的治療效果[2-3]。臨床上ERCP在內(nèi)鏡下復(fù)雜而具有較高風(fēng)險(xiǎn)，而且在檢查及治療過程中對(duì)咽部、胃腸道機(jī)械刺激會(huì)產(chǎn)生惡心、嘔吐、疼痛等不適，因而其廣泛應(yīng)用受到了更大的限制[2,4]。本文采用ERCP合并EST治療膽總管結(jié)石，以研究?jī)?nèi)鏡對(duì)膽總管結(jié)石診治療效和并發(fā)癥預(yù)防并討論其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2005年1月至2012年12月診治的膽總管結(jié)石患者256例，男117例，女139例，年齡61～85(74.6±12.3)歲。全部患者術(shù)前均經(jīng)彩色B超、ERCP、CT/MR確診為膽總管結(jié)石，其中原發(fā)性膽總管結(jié)石127例，膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)性結(jié)石75例，膽總管及膽囊結(jié)石54例，其中5例合并胃大部分切除術(shù)后(畢-Ⅱ式)。單發(fā)結(jié)石74例，多發(fā)性結(jié)石148例，泥沙樣結(jié)石34例。結(jié)石直徑小于1.0 cm 45例，1.0～1.5 cm 193例，大于1.5 cm 18例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

老年膽總管結(jié)石患者術(shù)前應(yīng)全面檢查、?？茣?huì)診，對(duì)病情全面、動(dòng)態(tài)、綜合地分析，以保證圍手術(shù)期安全。除常規(guī)檢查，排除內(nèi)鏡檢查禁忌證外，對(duì)伴有糖尿病或膽源性胰腺炎者，應(yīng)控制空腹血糖低于7.0 mmol/L。禁食12 h，術(shù)前30 min肌注地西泮10 mg，山莨菪堿10 mg，哌替啶75 mg。182例行常規(guī)手術(shù)，74例行全麻手術(shù)。全麻手術(shù)患者，鼻導(dǎo)管吸氧，以芬太尼1 μg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，順序緩慢分次靜脈注射至睫毛反射消失開始進(jìn)鏡，檢查中以微量泵持續(xù)泵入丙泊酚0.1～0.15 mg·kg-1·min-1，檢查結(jié)束前5 min停止用藥。

儀器包括Olympus JF240/260電子十二指腸鏡、Olympus三腔拉式切開刀或針形刀，Boston黃斑馬導(dǎo)絲，取石網(wǎng)籃、球囊、鼻膽引流管或塑料支架，Olympus機(jī)械碎石器，造影劑選用碘海醇注射液。

1.3 操作方法

進(jìn)行ERCP了解膽總管結(jié)石部位、大小、數(shù)目，以及膽管的形態(tài)、狹窄及變異情況等。EST是當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入十二指腸降部時(shí)拉直鏡身，調(diào)節(jié)十二指腸乳頭位置于視野中央，用切開刀選擇性插入膽總管，注入造影劑進(jìn)一步明確結(jié)石部位與大小。使用拉式切開刀沿11～12點(diǎn)方向切開乳頭括約肌，切割功率為35 W，切開長(zhǎng)度根據(jù)結(jié)石大小及乳頭形態(tài)決定(圖1a)。結(jié)石直徑小于1.5 cm，直接用取石網(wǎng)籃取出(圖1b)。泥沙樣結(jié)石給予取石氣囊清掃，結(jié)石直徑大于或等于1.5 cm，經(jīng)機(jī)械碎石后分次取出(圖1c)。

2 結(jié)果

本組256例患者ERCP插管成功249例(97.27%)，EST取石成功239例(93.36%)，其中1次成功后取石199例(83.26%)，2次成功40例(16.74%)。7例(2.73%)因多發(fā)憩室，乳頭位置不佳插管失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。該7例中，4例因膽總管下段狹窄(長(zhǎng)度大于2 cm)取石失敗，3例因結(jié)石太大碎石網(wǎng)囊無法套取。5例由于胃大部切除術(shù)(畢-Ⅱ式)而采取球囊擴(kuò)張后取石成功。

本組ERCP合并EST后用內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)為64.44%(154/239)，引流3～5 d后造影(圖1d)證實(shí)結(jié)石取凈90.91%(140/154)，拔去引流管，14例(9.09%)有殘余結(jié)石，于2～3個(gè)月后經(jīng)2次內(nèi)鏡下取石后再行ENBD治愈。74例靜脈麻醉手術(shù)患者結(jié)束后均不能回憶手術(shù)過程，僅有4例(5.41%)述咽部輕度疼痛。全部患者均順利完成操作，無明顯不適，感覺舒適滿意。手術(shù)過程未出現(xiàn)惡心、嘔吐、反流或誤吸等不良反應(yīng)，術(shù)后未見出血、穿孔并發(fā)癥。21例患者術(shù)后有輕度腹痛腹脹、惡心、低熱，對(duì)癥處理2～3 d后恢復(fù)正常。結(jié)石取凈后，195例無并發(fā)癥患者于術(shù)后5～7 d出院。發(fā)生并發(fā)癥15例(6.02%)，包括急性胰腺炎9例，膽道感染6例，予相應(yīng)治療1周后痊愈。39例患者出現(xiàn)一過性血淀粉酶升高，但無明顯癥狀，未作特殊處理，3 d后恢復(fù)正常。

a：切開乳頭括約肌；b：取石網(wǎng)籃取石；c：機(jī)械碎石后取石；d：X線示鼻膽管引流管

圖1ERCT操作和X線示鼻膽管引流管

3 討論

隨著ERCP相關(guān)附件和操作技術(shù)的發(fā)展完善，EST已成為膽道疾病不可缺少的治療手段。主要適用于膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)的患者，尤其是高齡和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的患者[5]。老年膽總管結(jié)石進(jìn)行ERCP診斷和治療必須考慮老年常伴隨心腦血管疾病、糖尿病、抵抗力低等特點(diǎn)，在操作過程應(yīng)防止誘發(fā)心腦血管疾病，術(shù)后應(yīng)防治感染。

3.1 ERCP插管技術(shù)

ERCP用于膽總管結(jié)石的診斷和治療，關(guān)鍵是膽總管選擇性插管，同時(shí)順利、快速進(jìn)入膽總管，這也是減少急性胰腺炎等并發(fā)癥的關(guān)鍵。ERCP插管應(yīng)使用內(nèi)部鏡頭端上下左右彎曲，旋轉(zhuǎn)鏡身，推或拉接近乳頭內(nèi)鏡插管前，可反復(fù)輕微調(diào)整鏡頭的前端，改變其方向和位置，使乳頭暴露于插管的最佳位置，使其在視野偏左略近中心位置，使乳頭的壁內(nèi)段隆起軸線與導(dǎo)管插入的方向一致為最佳[6-7]。使用抬鉗器精細(xì)調(diào)節(jié)造影管頭端，吸出腔內(nèi)過多氣體，使造影導(dǎo)管的前進(jìn)方向與膽管解剖軸向，即乳頭壁內(nèi)段隆起軸向一致，輕柔地插入乳頭開口。如果乳頭沒有變異很容易插管成功[8-9]。本文認(rèn)為ERCP插管失敗的原因包括主觀和客觀兩方面，主觀因素是操作者技術(shù)不熟練或缺乏技巧，導(dǎo)管與膽管軸向角度不一致是造成失敗的主要原因。做到軸向完全一致比較難，關(guān)鍵在于找準(zhǔn)機(jī)會(huì)并協(xié)調(diào)好才能提高插管成功率。導(dǎo)管插入不是用手直接送導(dǎo)管進(jìn)入膽管，而是通過調(diào)節(jié)大旋鈕控制鏡頭前端彎曲部，使導(dǎo)管與彎曲部同步彎曲，順勢(shì)進(jìn)入膽管?？陀^因素是乳頭周圍解剖變異(乳頭周圍大憩室、多次膽道手術(shù)后粘連疤痕形成等)。本組操作失敗的病例主要是多發(fā)性憩室或乳頭先天性位置不佳導(dǎo)致插管失敗。

3.2 ERCP并發(fā)癥

ERCP并發(fā)癥的發(fā)生率因年齡、體質(zhì)等因素差異較大，多數(shù)報(bào)道在8%左右，包括急性胰腺炎、急性膽管炎出血或穿孔等，嚴(yán)重的甚至死亡(1%左右)[5-7]。ERCP聯(lián)合EST的遠(yuǎn)期并發(fā)癥達(dá)20%左右，以膽道結(jié)石復(fù)發(fā)最常見[4]。本組并發(fā)癥為6.02%，9例急性胰腺炎與胰管插管次數(shù)多及可能注入過多造影劑有關(guān)，6例術(shù)后膽道感染與取石不凈并且未置入鼻膽管引流有關(guān)。本文認(rèn)為ERCP后乳頭切開并網(wǎng)籃或球囊取石是目前膽總管結(jié)石治療首選方法，提高ERCP操作技術(shù)能減少胰腺炎等并發(fā)癥[3-4,9]。

3.3 麻醉和EST

ERCP麻醉鎮(zhèn)痛一般選用地西泮、654-2和杜冷丁肌注，但這種傳統(tǒng)方法作用緩慢且鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果差，會(huì)產(chǎn)生惡心嘔吐、疼痛不適及躁動(dòng)不安，從而影響操作。本組部分患者應(yīng)用芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈注射，具有起效快、作用時(shí)間較短的特點(diǎn)，可以提供術(shù)中無痛條件、減少術(shù)后并發(fā)癥[4]，對(duì)ERCP檢查和治療成功效果明顯，安全可靠。

成功的EST是取石成功關(guān)鍵[4]。我們主張內(nèi)鏡進(jìn)入十二指腸降部后，立即快速將鏡身拉直，將十二指腸乳頭開口對(duì)準(zhǔn)正前方向，適當(dāng)調(diào)整軸向然后從10～12點(diǎn)向上插入膽管，最后直接選用切開刀插管。由于十二指腸乳頭的大小、形狀，以及憩室位置和結(jié)石大小不同，操作時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況選擇大、中或小切開刀，切口長(zhǎng)度控制在10～15 mm，或以乳頭開口與乳頭口側(cè)隆起的頂端之間距離的70%～80%為佳，切口過小達(dá)不到治療目的，而過大易發(fā)生出血、穿孔、腸膽反流或上行感染等。

3.4 取石技術(shù)

ERCP取石主要包括網(wǎng)籃取石和球囊取石。乳頭切開后，小結(jié)石可用氣囊在X線透視下取出，較大的結(jié)石則用取石網(wǎng)籃。注入造影劑充分顯示結(jié)石，明確結(jié)石大小和位置后，將網(wǎng)籃前端越過結(jié)石后，打開網(wǎng)籃，確認(rèn)結(jié)石在網(wǎng)籃內(nèi)，緩慢回收，最佳效果是結(jié)石原位不動(dòng)，網(wǎng)籃縮小套住結(jié)石并回收，在助手配合下完成[10]。操作時(shí)不能把網(wǎng)籃收得過緊，否則容易出現(xiàn)結(jié)石嵌頓在乳頭開口處而無法取出。當(dāng)結(jié)石拉至十二指腸乳頭切口時(shí)會(huì)有阻力感，可用左手無名指和小指固定住網(wǎng)籃，適當(dāng)右旋十二指腸鏡并少許送入十二指腸鏡即可將結(jié)石取出。當(dāng)結(jié)石不易套住時(shí)，抖動(dòng)網(wǎng)籃往往也能奏效。如若網(wǎng)籃取石失敗則改用機(jī)械碎石。取石結(jié)束后，使用氣囊分段造影，判斷結(jié)石是否取凈，必要時(shí)改變內(nèi)鏡位置，觀察鏡身后是否有殘余結(jié)石，當(dāng)可疑結(jié)石殘留或進(jìn)行碎石操作，可常規(guī)置入鼻膽管引流。對(duì)于直徑大于1.5 cm的結(jié)石，先用碎石網(wǎng)籃機(jī)械碎石后取石，特別是有膽總管擴(kuò)張和膽總管下段狹窄患者效果更好。對(duì)于胃大部分切除術(shù)(畢-Ⅱ)合并膽總管結(jié)石患者選擇球囊擴(kuò)張后取石，以避免術(shù)后腸道結(jié)構(gòu)改變?cè)黾覧ST后穿孔。

本文認(rèn)為，要認(rèn)真分析和處理老年膽總管結(jié)石患者合并的其他疾病，在進(jìn)行ERCP時(shí)處理好原發(fā)疾病，這也是取得良好療效和避免嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。對(duì)于敏感或操作難度大的患者應(yīng)選擇無痛ERCP，以保證ERCP的安全可靠和有效[11]。ERCP下治療老年膽總管結(jié)石具有痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，安全有效等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床廣泛開展。

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