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(株洲市中心醫(yī)院乳腺外科，湖南 株洲 412007)

傳統(tǒng)的乳腺腫塊切除術(shù)必然會在乳房的表面留下較明顯的疤痕，對患者的身心均會造成傷害。近年開展的麥默通微創(chuàng)手術(shù)不僅可以達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的治療效果，并且僅在皮膚留下微乎其微的創(chuàng)口，符合現(xiàn)代女性對美的追求。我科2011年9月至2013年5月開展了192例患者共318個乳腺腫塊的麥默通手術(shù)，達(dá)到了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年9月至2013年5月我科共完成麥默通手術(shù)患者192例，共318個腫塊，均為女性。年齡15～72歲，平均35歲，腫塊數(shù)：1～7個，平均1.7個/例，腫塊直徑3～25 mm。

1.2 操作方法

術(shù)前由超聲科醫(yī)師對全部乳腺腫塊定位并做好體表標(biāo)記，采集所有腫塊對應(yīng)的圖片。手術(shù)時我科B超再次定位并選擇好合適的穿刺點并做好標(biāo)記。患者仰臥位，患例上肢外展或上舉，以0.5%利多卡因加腎上腺素做穿刺針道及腫塊周圍的局部麻醉，尤其是腫塊的基底部須麻醉充分。尖刀片在穿刺點切開皮膚約3 mm，在B超引導(dǎo)下，將8G旋切刀在Position狀態(tài)下穿刺置入腫塊的正后方(圖1a、b)。在Sample狀態(tài)下逐步旋切腫塊，直到腫塊的完全切除，切下的腫塊位于條狀標(biāo)本的中間位置(圖1c、d)，再充分抽吸創(chuàng)腔的積液或積血后，退出旋切刀，以紗布卷壓迫手術(shù)部位，利用彈力繃帶加壓包扎48～72 h。術(shù)后標(biāo)本送病檢，術(shù)中術(shù)后均未使用抗生素和止血藥物。

a、b：B超顯示旋切刀的凹槽位于腫塊正后方；c、d：切下的腫塊位于條狀標(biāo)本的中間位置

圖1B超引導(dǎo)下對乳腺腫塊行麥默通旋切術(shù)

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

192例患者的318個腫塊中316個腫塊均被準(zhǔn)確徹底切除，有2個腫塊由于硬度過大而損壞旋切刀故改開放手術(shù)。手術(shù)成功率為99%。手術(shù)后17例出現(xiàn)局部血腫或硬結(jié)，均未做特殊處理，在隨訪過程中逐漸變軟、縮小和消退，8例出現(xiàn)皮下瘀斑，無切口感染和皮膚切割傷。

2.2 病理結(jié)果

318個腫塊中乳腺纖維腺瘤229個，乳腺囊腫29個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤17個，腺病41個，乳腺浸潤性癌2個。根據(jù)病理結(jié)果，2例乳腺癌患者中1例已行改良根治術(shù)，另1例行新輔助化療擬行改良根治術(shù)。另外，1例多發(fā)的雙側(cè)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤合并重度非典型增生行皮下腺體切除術(shù)。

2.3 隨訪

所有患者均隨訪，手術(shù)后疤痕均不明顯，乳房外形均很滿意，B超復(fù)查部分患者手術(shù)部位近期有術(shù)后的低回聲改變，1年后均無異常，未見腫瘤殘留與復(fù)發(fā)。

3 討論

病理檢查是乳腺腫塊確診的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著影像學(xué)技術(shù)的提高，越來越多的乳腺微小腫塊被發(fā)現(xiàn)。臨床上目前常用的病檢方法有BARD空芯針穿刺、麥默通旋切活檢以及開放性手術(shù)。與空芯針穿刺相比，麥默通的活檢只須一次穿刺即可反復(fù)多次取材，最大限度避免了腫瘤細(xì)胞在穿刺針道的種植問題[2]，且麥默通手術(shù)可獲得比空芯針穿刺更多的組織量。麥默通的穿刺成功率與病理符合率均高于BARD針穿刺，并且BARD針穿刺有乳腺癌浸潤成分低估現(xiàn)象[3]。乳腺微小癌麥默通活檢成功率為100%，且與術(shù)后病理切片的符合率為100%[4]。小于5 mm乳腺腫塊不適合麥默通手術(shù)，因為手術(shù)時切除的標(biāo)本量過大，且麻醉后腫塊難以顯示[5]。我們的臨床經(jīng)驗是只要是B超可以發(fā)現(xiàn)的腫塊均可麥默通手術(shù)，腫塊越小，越能夠體現(xiàn)麥默通手術(shù)的優(yōu)越性，因為麥默通的微創(chuàng)只是到達(dá)腫塊的過程與術(shù)后皮膚切口的微創(chuàng)，并不是手術(shù)切除的范圍或標(biāo)本量減少。本研究中有12例3～4 mm的乳腺腫塊均被完全地準(zhǔn)確切除。

麥默通手術(shù)具體操作時需要注意：①術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確定位并做好穿刺點標(biāo)記，選擇最佳的穿刺點是縮短手術(shù)時間的關(guān)鍵。穿刺點不宜離腫塊太近，距離越近時旋切刀與胸壁形成的角度越大，旋切刀凹槽前端的部分容易刺入深部的肌肉甚至胸腔，這樣會難以準(zhǔn)確穿刺到腫塊的正后方，距離腫塊邊緣4～5 cm較為合適。不宜為了美觀而強(qiáng)行選擇隱蔽處的切口，也不必追求一個切口行多個腫塊的切除。②切開皮膚時應(yīng)平行于身體縱軸較好，這樣術(shù)后加壓包扎乳房時會使切口閉合更容易，因為垂直身體縱軸的切口有時會因加壓包扎而張開以致影響愈合。③麻醉應(yīng)充分，尤其是穿刺的針道及腫塊的后方，麻醉范圍應(yīng)超過腫塊遠(yuǎn)端2 cm以上。④對于腫塊活動度很大的患者，應(yīng)由助手從腫塊兩側(cè)向中間固定腫塊及周圍的乳腺組織，這樣可以避免穿刺過程中因腫塊移動而反復(fù)穿刺導(dǎo)致的出血和術(shù)后血腫形成。⑤對于可疑惡性病變，穿刺點選擇應(yīng)考慮到再次手術(shù)的可能性，使穿刺點及針道包括在再次手術(shù)可切除的范圍之內(nèi)。⑥在B超顯示的腫塊完全切除后，仍須扇形切除腫塊周邊部分腺體以達(dá)到病理上的完全切除。⑦退出旋切刀以前應(yīng)該多次負(fù)壓抽吸創(chuàng)腔以排出積血、積液，使創(chuàng)腔保持負(fù)壓狀態(tài)，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎要確切牢固，可以減少血腫的形成。

麥默通手術(shù)后的創(chuàng)腔無法縫合，所以術(shù)中、術(shù)后出血，形成血腫的機(jī)會要大于開放性手術(shù)。袁年勇等[6]報道，麥默通手術(shù)后的血腫發(fā)生率為9.5%，血腫的產(chǎn)生與手術(shù)時間，術(shù)中出血量無關(guān)，而與腫塊的直徑大小，一次手術(shù)切除腫塊的數(shù)目多少有關(guān)，且腫塊直徑大于30 mm的術(shù)后血腫發(fā)生率較高。我科麥默通手術(shù)后的血腫發(fā)生率為5.3%，低于文獻(xiàn)報道，可能與我科選擇的腫塊直徑不大于25 mm有關(guān)。有些部位術(shù)后較容易產(chǎn)生血腫，比如乳腺外上象限近腋窩部位尤其是靠近胸大肌外側(cè)緣處的腫塊，發(fā)生出血和血腫的可能性就較大。原因可能是此部位的血管豐富，胸壁表面相對凹凸不平，加上此處的腫塊往往活動度很大，難以一次性穿刺到腫塊的正后方，有時旋切刀的刀尖易刺入胸大肌外側(cè)緣的肌肉內(nèi)，引發(fā)較多的出血，且此處組織疏松，出血易擴(kuò)散，術(shù)后該處的加壓包扎難以奏效。所以對于該處的腫塊，我們的經(jīng)驗是由助手固定好腫塊及周邊組織，爭取一次性穿刺成功。另外目前有報道在麥默通手術(shù)后使用止血材料如速即紗(1961)填塞創(chuàng)面預(yù)防出血及術(shù)后血腫形成獲得了較好的效果[7]，但其價格昂貴難以廣泛應(yīng)用。血腫形成后是否須穿刺抽吸存在爭議，我們認(rèn)為只要不擴(kuò)大，可以待其逐漸機(jī)化吸收，雖然局部會形成硬結(jié)，但是對維持乳腺的外觀有所幫助，本研究中的患者術(shù)后血腫均未予以穿刺處理，所有血腫都已經(jīng)吸收消退。

為防止過于靠近皮膚的腫塊可能引發(fā)的皮膚切割傷，應(yīng)在皮膚與腫塊之間的皮下組織注射較多的麻醉藥，使之形成隔離水帶。另外如果發(fā)現(xiàn)切下的標(biāo)本全部是皮下脂肪組織時則應(yīng)停止此處垂直向上的切割。本研究中僅有3例患者出現(xiàn)皮膚的線狀淤痕，均未切破皮膚。

腫瘤殘留目前仍是麥默通手術(shù)爭議最大的問題，旋切刀的凹槽為23 mm，理論上大于23 mm的腫塊均有可能殘留，但是可以通過移動凹槽的位置而切除大于23 mm的腫塊。高學(xué)忠等[8]報道200例30～60 mm直徑的乳腺腫塊經(jīng)麥默通手術(shù)完全切除后無殘留和復(fù)發(fā)。我們選擇的患者腫塊直徑均不大于25 mm，未發(fā)現(xiàn)腫塊的殘留和復(fù)發(fā)，我們的經(jīng)驗是在B超顯示的腫塊完全切除后，仍須扇形切除腫塊周邊部分腺體以達(dá)到病理上的完全切除。

當(dāng)然，麥默通手術(shù)仍然有其局限性，如腫塊的分次切割是否適用于惡性腫瘤的完全切除尚存在爭議，對于過大的良性腫塊仍存在殘留可能性。另外我們實際操作中有2例伴明顯鈣化的乳腺纖維腺瘤在旋切過程中因腫塊過硬而損壞旋切刀，再次更換后旋切刀仍然損壞，隨后中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，這說明有些腫塊雖然大小適中，但仍是旋切刀無法切除的。

但是總體而言，麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)給我們提供了一種全新的乳腺腫塊的診治手段，并且隨著麥默通手術(shù)的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)有人將其嘗試用于其他乳腺疾病的治療，比如副乳腺[9]，漿細(xì)胞乳腺炎[10]，男性乳腺增生癥等[11]，都獲得了滿意的效果。麥默通微創(chuàng)手術(shù)的高度準(zhǔn)確性，術(shù)后切口微小、美學(xué)效果極好是其他手術(shù)方法無法比擬的，更為重要的是麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)可以盡早地確診以往只能夠通過定期觀察發(fā)現(xiàn)的早期乳腺微小癌，這種方法在手術(shù)時間、切口疤痕、皮膚感覺等方面較傳統(tǒng)開放性手術(shù)有明顯的優(yōu)勢[12-13]，值得推廣應(yīng)用。

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