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(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院泌尿外二科,重慶400037)

復雜性腎結(jié)石包括鹿角形結(jié)石、直徑大于3 cm結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石[1]。目前國內(nèi)外治療復雜性腎結(jié)石多采用經(jīng)皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)[2]。但因其結(jié)石一次清除率不理想、手術操作對腎組織損傷較大以及圍手術期嚴重并發(fā)癥等不足，目前在臨床應用上仍存在爭議[3-4]。我科從2010年3月開展后腹腔鏡下腎盂切開取石(retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy,RLP)聯(lián)合膀胱軟鏡鈥激光碎石取石術治療復雜性腎結(jié)石，在臨床實踐中證實該術式安全、高效?，F(xiàn)將我科2013年1月至2014年1月收治的37例行“雙鏡聯(lián)合”治療的復雜性腎結(jié)石患者，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究患者納入標準為符合復雜性腎結(jié)石診斷標準的單側(cè)結(jié)石患者。排除標準：①合并嚴重心肺疾病、出血性疾病等手術禁忌證者；②患側(cè)無后腹膜手術史等后腹腔鏡術禁忌證者。入組患者37例，其中男25例，女12例，年齡34～67歲，平均(50.7±13.2)歲。術前行泌尿系超聲、泌尿系平片加靜脈腎盂造影(KUB+IVU)以及腎臟CT檢查，9例患者行多層CT尿路造影(CTU)檢查，明確腎臟的解剖形態(tài)、腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)、結(jié)石大小、數(shù)量、位置，腎積水程度。其中11例診斷為鹿角形腎結(jié)石，23例結(jié)石直徑大于3 cm，23例多發(fā)性腎結(jié)石，2例孤立腎結(jié)石，5例合并UPJO患者，結(jié)石直徑0.8～4.7 cm，平均(2.8±0.9) cm。

1.2 手術方法

術前患者安放雙腔尿管，膀胱內(nèi)灌注10 mL美藍，夾閉尿管?；颊呷楹笕〗?cè)臥位，抬高腰橋，常規(guī)腋后線、腋中線、腋前線3點穿刺后腹腔鏡入路 (圖1示)。腹腔鏡下游離、剪開腎盂，通過腋后線trocar通道置入膀胱軟鏡進入腎盂、腎盞，檢查結(jié)石大小及分布。取石鉗取盡易取的結(jié)石，如因結(jié)石體積

圖1 穿刺后腹腔鏡入路手術操作

或位置不易直接取出，則通過軟鏡應用欽激光擊碎后取出結(jié)石。術畢前膀胱軟鏡確認清除腎臟內(nèi)殘留石，腹腔鏡下常規(guī)置入輸尿管雙J管，行腎盂裁剪縫合。合并UPJO的患者，行離斷性腎盂輸尿管成形術。

1.3 術后復查及隨訪

常規(guī)術后3～5 d復查KUB、泌尿系超聲，確定雙J管位置及有無結(jié)石殘留。術后3～4周膀胱鏡下行雙J管拔除，術后6個月患者門診隨訪，復查腎功能、泌尿系超聲及利尿腎圖加分腎腎小球濾過率，判斷患側(cè)上尿路積水、梗阻、結(jié)石復發(fā)及腎功能恢復情況。

2 結(jié)果

入組37例患者均一期完成雙鏡聯(lián)合手術取石，無中轉(zhuǎn)開放手術?；颊呤中g時間為(89±24) min，術中出血量為(21.3±7.7) mL，術后住院時間為(6.8±1.7) d，一期手術清石率為91.9%(34/37)，圍手術期并發(fā)癥率5.4%(2/37),全部患者上尿路積水均改善或消失，無上尿路梗阻、患側(cè)結(jié)石復發(fā)、腎功異常。1例患者術后第1天出現(xiàn)發(fā)熱(38.9℃)，1例出現(xiàn)尿漏，發(fā)熱患者經(jīng)抗感染治療后3 d痊愈，尿漏患者延長腎周引流管拔除時間，術后第7天自愈，無患者出現(xiàn)圍手術期大出血、腸道等周圍器官損傷、氣胸、尿毒癥等嚴重并發(fā)癥。術后復查KUB、泌尿系超聲，2例患者發(fā)現(xiàn)有殘留小結(jié)石(直徑小于0.4 cm)，在撥出雙J管后保守治療2周內(nèi)自行排出。所有患者術后半年復診時，患側(cè)腎積水明顯改善或消失，腎功能恢復正常，無上尿路梗阻及結(jié)石復發(fā)。

3 討論

復雜性腎結(jié)石的治療是泌尿外科臨床難點之一，國內(nèi)各家報道術式各異，療效各有千秋。傳統(tǒng)開放手術因其術野暴露清晰等優(yōu)點，曾成為復雜性腎結(jié)石、特別是巨大結(jié)石的首選術式[4]。隨著微創(chuàng)技術廣泛開展及設備的日益更新，開放手術治療復雜性腎結(jié)石手段逐漸減少，美國雜志EAU報道的開放手術率僅為1%～5.4%，且通常只適用于腎臟解剖異常的復雜性腎結(jié)石可選治療手段[5-6]。目前PCNL及腹腔鏡手術取石已成為治療復雜性腎結(jié)石的主流術式。

自從1976年Fernstr?em等[7]第一次報道PCNL治療結(jié)石，因其比開放手術切口小、一期手術清石率較高、術中出血相對少、術后恢復快、可經(jīng)原通道反復取石等獨特的優(yōu)勢，逐漸受到了臨床泌尿外科醫(yī)師和患者的廣泛接受，現(xiàn)階段處理復雜性腎結(jié)石的微創(chuàng)技術首選之一[8]。然而，盡管在過去的30多年PCNL技術和設備不斷地改進并趨于成熟，PCNL圍手術期的嚴重并發(fā)癥一直備受關注，主要包括：①術中穿刺通道選擇不合理以及碎石清石過程中腎臟黏膜、實質(zhì)組織廣泛損傷引起的大出血；②建立手術通道對腎臟損傷及碎石清石過程中硬鏡過大角度擺動、擠壓造成的腎集合系統(tǒng)穿孔和腎組織撕裂傷；③圍手術期嚴重感染和膿毒血癥的發(fā)生。復雜性腎結(jié)石本身常攜帶大量的病原菌且伴有上尿路感染，PCNL術中持續(xù)高壓灌注可能導致細菌或毒素經(jīng)損傷的黏膜、實質(zhì)倒灌迅速入血，導致急性嚴重全身性感染和尿膿毒癥的發(fā)生，嚴重者危及患者生命；④術中工作通道丟失、周圍臟器損傷及術后遲發(fā)型大出血的發(fā)生[3,9-10]。規(guī)避PCNL圍手術嚴重并發(fā)癥發(fā)生的風險建立在對其發(fā)生機制的認識以及全面有效的監(jiān)控和救治，而目前在國內(nèi)外各家認識不一，甚至對如PCNL術中尿膿毒癥認識不足，導致并發(fā)癥發(fā)生率居高[11]。AUA報道的PCNL圍手術期并發(fā)癥(含腎切除、周圍臟器損傷、胸腔積液、膿毒癥等)發(fā)生率為7%～27%，最高輸血率為24%；另有報道PCNL治療鹿角形腎結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生率為27%[12]。

隨著腹腔鏡技術在泌尿外科的開展和成熟，腹腔鏡下取石術因其不受結(jié)石大小、位置、患者肥胖等影響，幾近100%的一期清石率，已成為腎結(jié)石的推薦治療手段[12]。特別是在患者存在腎臟或骨骼解剖畸形、難碎結(jié)石及預期難以建立PCNL合理通道的巨大結(jié)石，腹腔鏡下取石術較PCNL具有明顯優(yōu)勢[13]。當前，采用腹腔鏡下腎盂切開取石術(laparoscopic pyelolithotomy,LPL)治療復雜性腎結(jié)石已得到廣泛認同。相對比PCNL，LPL處理復雜性腎結(jié)石一期清石率更高，圍手術期大出血、嚴重感染或尿膿毒癥、周圍臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生率低[14]。Simforoosh等[13]認為這一優(yōu)勢可能基礎包括：①腹腔鏡下抓鉗可經(jīng)腎盂開窗將結(jié)石移除；②LPL術中最大可能的避免了對腎實質(zhì)及黏膜組織的損傷，保護了腎臟功能；③LPL術中腎盂開窗，避免高壓灌注下腎積水及結(jié)石中細菌和毒素迅速倒灌入血；④腹腔鏡下直視手術，視野清晰開闊，止血徹底，避免術中對周圍血管、臟器損傷。

然而，我們在前期單用RLP中發(fā)現(xiàn)，首先Trocar及腎臟位置相對固定，造成抓鉗無法探及腎臟集合系統(tǒng)的所有部位，可能導致結(jié)石遺漏或殘留；其次，術中操作局限性，經(jīng)腎盂開窗不可避免地存在集合系統(tǒng)顯露不足，過大腎盂開窗增加尿漏的風險，盲目鉗夾結(jié)石過程中可能造成黏膜損傷及結(jié)石殘留內(nèi)部；另外，部分患者因體位改變、術中氣壓擠壓、解剖畸形增加一期清石難度，而二期清石不能像PCNL再次使用術中建立的清石通道，使RLP術中清石更顯必要。本研究聯(lián)合RLP及膀胱軟鏡鈥激光碎石取石術處理復雜性腎結(jié)石，在RLP原有安全、可行性的基礎上，增加了手術一期清石的效率。聯(lián)合膀胱軟鏡以下優(yōu)勢：①鏡體纖細、柔軟、操作距離短，經(jīng)腎盂逆向進鏡，實際操作起來較輸尿管軟鏡方便；②膀胱軟鏡彎曲角度較大，可上彎180°,下曲270°，配合鏡體的旋轉(zhuǎn)和進退，能順利進入各個腎盞進行碎石取石及殘余結(jié)石檢查，有效彌補了腹腔鏡因操作局限遺留的手術盲區(qū)；③膀胱軟鏡直視下能有效避免單純RLP下夾鉗在腎盞內(nèi)盲目鉗夾對腎臟組織的損傷；④遭遇腎盞頸口狹窄或內(nèi)部結(jié)石過大，單純RLP處理困難，膀胱軟鏡鈥激光即可內(nèi)切開狹窄的盞頸口，又能通過鈥激光碎石后將結(jié)石移除。

綜上所述，我們的研究表明后腹腔鏡下腎盂切開取石聯(lián)合膀胱軟鏡鈥激光碎石取石術，充分發(fā)揮了2種微創(chuàng)治療方式的獨特優(yōu)勢，且效果上互相彌補不足，在不增加治療風險的前提下提高了一期清石率，是復雜性腎臟結(jié)石安全、高效的微創(chuàng)治療方式。

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