，， ，，，，

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍泌尿外科研究所,重慶 400038；2.重慶警備區(qū)門診部，重慶 400000)

輸尿管腫瘤源性和慢性良性梗阻可長時間嚴(yán)重影響輸尿管的解剖通暢性，留置傳統(tǒng)輸尿管支架管目前是解除輸尿管腫瘤源性和慢性良性梗阻的一線治療方案，但留置傳統(tǒng)輸尿管支架管的治療方式存在留置周期短、堵管風(fēng)險高、增加患者生理痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等不足。因此，針對這兩類輸尿管梗阻的治療目前仍是泌尿外科醫(yī)師需要迫切解決的臨床難題之一[1-2]。金屬支架管具有留置周期長，不易堵管等優(yōu)點(diǎn)，可有效克服傳統(tǒng)輸尿管支架管的不足；但目前金屬支架管留置病例數(shù)較少，治療效果尚存在一定爭議[3-4]。2013年10月至2014年4月，我科使用金屬支架管治療輸尿管腫瘤源性和慢性良性梗阻10例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入10例患者，其中男性1例，女性9例，年齡39～63歲，平均52歲。10例患者中，單側(cè)輸尿管梗阻8例，雙側(cè)輸尿管梗阻2例。輸尿管慢性良性梗阻3例，惡性梗阻7例；引起輸尿管惡性梗阻病例中，包括宮頸癌4例，卵巢癌1例，結(jié)腸癌1例，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤1例。從梗阻部位劃分，腎盂輸尿管交接部狹窄1例，輸尿管狹窄9例。留置輸尿管金屬支架管前，經(jīng)尿路造影(CTU)、腎功能顯像(ECT)、利尿腎圖、輸尿管鏡檢等檢查明確診斷為腫瘤源性和慢性良性梗阻。

1.2 金屬支架管留置方法

麻醉顯效后，患者取截石位，常規(guī)下腹部及會陰碘伏消毒、鋪手術(shù)巾。用輸尿管硬鏡(Fr9.8)經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，沿輸尿管脊，找到輸尿管開口，置入0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲(Cook公司,RFSPC-035150)進(jìn)入輸尿管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管鏡，沿輸尿管行程緩慢進(jìn)鏡，越過輸尿管狹窄段后，導(dǎo)絲保留，將金屬支架管導(dǎo)入鞘經(jīng)導(dǎo)絲置入左側(cè)輸尿管，退出導(dǎo)絲，將金屬支架管(Cook Resonance,Cook Urological,Spencer,IN)經(jīng)導(dǎo)入鞘導(dǎo)入輸尿管適當(dāng)位置后，退出導(dǎo)入鞘，用輸尿管鏡觀察金屬支架管末端。確認(rèn)金屬支架管末端在輸尿管開口外剛好形成一個豬尾環(huán)后，退出輸尿管鏡，留置F20三腔尿管，術(shù)畢?；颊唠S訪過程中，ECT檢查用于了解單腎功能情況。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均獲成功，見圖1。經(jīng)過平均4個月的隨訪(隨訪時間1～7個月)，單側(cè)腎功能改善11側(cè)，1側(cè)腎功能未見明顯改善，所有留置金屬支架管單腎功能未見下降。留置金屬支架管時，有1例患者發(fā)生輸尿管穿孔，予再次留置后成功將金屬支架管一端置于患者腎臟。

a：金屬支架管示意圖，箭頭示支架管卷曲端；b：腹部平片示成功留置金屬支架管于患者右側(cè)輸尿管

圖1留置金屬支架管

3 討論

輸尿管保持通暢是維持輸尿管正常生理功能的基本條件，輸尿管腫瘤源性和慢性良性梗阻可長時間嚴(yán)重影響輸尿管的解剖通暢性，引起腎功能受損甚至患者死亡。這兩類輸尿管梗阻的治療目前是泌尿外科的臨床難題之一，而留置傳統(tǒng)輸尿管支架管是解除輸尿管腫瘤源性和慢性良性梗阻的一線治療方案。但留置傳統(tǒng)輸尿管支架管用于治療輸尿管腫瘤源性和慢性良性梗阻仍存在以下缺陷。首先，傳統(tǒng)輸尿管支架管較易堵管，導(dǎo)致輸尿管仍然處于梗阻狀態(tài)。傳統(tǒng)輸尿管支架管抗壓能力差，腫瘤進(jìn)展或慢性狹窄加重均有可能導(dǎo)致支架管堵管，有研究報道，傳統(tǒng)支架管用于治療輸尿管腫瘤源性和慢性良性梗阻堵管率可達(dá)35%～45%[5-6]。其次，傳統(tǒng)輸尿管支架管留置時間較短，患者需定期到醫(yī)院更換輸尿管支架管，這會增加患者的生理痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。傳統(tǒng)輸尿管支架管留置時間大多為3～6個月，患者最長需在6個月之內(nèi)進(jìn)行輸尿管支架管的更換。

輸尿管金屬支架管具有留置周期長，不易堵管等優(yōu)點(diǎn)，可有效克服傳統(tǒng)輸尿管支架管的不足。金屬支架管的抗壓能力是傳統(tǒng)輸尿管支架管的25倍[8]，且金屬支架管不僅僅靠管腔引流尿液，這都有利于降低金屬支架管堵管的發(fā)生率。本研究經(jīng)過平均4個月(最長為7個月)的隨訪，未發(fā)現(xiàn)金屬支架管發(fā)生堵塞，在本研究隨訪區(qū)間內(nèi)，留置金屬支架管治療輸尿管梗阻成功率達(dá)100%，這與Liatsikos等[9]的研究結(jié)論一致。本研究結(jié)果提示金屬支架管對于解除腫瘤源性和慢性良性輸尿管梗阻效果較好。1側(cè)腎功能未見明顯改善可能與患腎功能原本不佳有關(guān)[10]。

輸尿管金屬支架管的另外一個優(yōu)勢是留置時間較長，其留置時間可達(dá)12個月以上[11]。因此，留置金屬支架管患者的住院次數(shù)將是留置傳統(tǒng)輸尿管支架管患者的一半或更少，這無疑將大大減輕患者的生理痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。López-Huertas等[12]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過1年時間的隨訪，相較于留置傳統(tǒng)輸尿管支架管，留置金屬支架管可為患者節(jié)省40%左右的醫(yī)療費(fèi)用。

本研究存在樣本數(shù)偏少、隨訪時間短的不足，下一步將加大樣本量和更長隨訪時間的相關(guān)研究可望得出更客觀的研究結(jié)論。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Kadlec AO,Ellimoottil CS,Greco KA,et al.Five-year experience with metallic stents for chronic ureteral obstruction[J].J Urol，2013，190(3):937-941.

[2] 鐘 強(qiáng),姜 慶,鄭昌建,趙春雷等.系統(tǒng)評價非復(fù)雜性輸尿管鏡碎石術(shù)后不安置D-J管的可行性與有效性[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2012,21(2):144-48.

[3] Kulkarni R.Metallic stents in the management of ureteric strictures [J].Indian J Urol，2014，30(1):65-72.

[4] Chow PM1, Hsu JS, Huang CY, et al. Metallic ureteral stents in malignant ureteral obstruction: clinical factors predicting stent failure[J].J Endourol，2014，28(6):729-34.

[5] Yossepowitch O,Lifshitz DA,Dekel Y,et al.Predicting the success of retrograde stenting for managing ureteral obstruction[J].J Urol,2001,166(5):1746-1749.

[6] Ganatra AM,Loughlin KR.The management of malignant ureteral obstruction treated with ureteral stents[J].J Urol,2005,174(6):2125-2128.

[7] Chung SY,Stein RJ,Landsittel D,et al.15-year experience with the management of extrinsic ureteral obstruction with indwelling ureteral stents[J].J Urol,2004,172(2):592-595.

[8] Liatsikos EN,Karnabatidis D,Katsanos K,et al.Ureteral metal stents:10-year experience with malignant ureteral obstruction treatment[J].J Urol,2009,182(6):2613-2617.

[9] Liatsikos E,Kallidonis P,Kyriazis I,et al.Ureteral obstruction: Is the full metallic double-pigtail stent the way to go? [J].Eur Urol,2010,57(3):480-486.

[10] Goldsmith ZG,Wang AJ,Baez LL,et al.Outcomes of metallic stents for malignant ureteral obstruction[J].J Urol,2012,188(3):851-855.

[11] Modi AP,Ritch CR,Arend D,et al.Multicenter experience with metallic ureteral stents for malignant and chronic benign ureteral obstruction[J].J Endourol，2010，24(7):1189-1193.

[12] López-Huertas HL,Polcari AJ,Acosta-Miranda A,et al.Metallic ureteral stents: a cost-effective method of managing benign upper tract obstruction[J].J Endourol，2010,24(3):483-485.