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(1.湖南省財貿(mào)醫(yī)院脊柱外科，湖南 長沙 410012；2.南華大學附屬南華醫(yī)院，湖南 衡陽 430405)

腰椎管狹窄(lumbar spinal stenosis,LSS)是好發(fā)于老年人尤其是高齡患者的骨科疾病，嚴重影響老年人生活質(zhì)量，成為老年人殘疾的重要病因。隨著人口老齡化甚至高齡化程度的加重，可以預見這一疾病患病人數(shù)仍將增加。目前保守治療對于輕癥患者可以起到緩解作用，但對于病史較長的重癥患者來說療效有限，仍需考慮手術治療[1-2]。高齡患者因一般情況較差，常合并多種內(nèi)科疾病，對手術治療的安全性和有效性均提出了考驗。本文收集了2009年11月至2011年10月就診于我院并行選擇性開窗減壓術的高齡(年齡大于等于80歲)LSS患者的臨床資料，進行了近期、中期隨訪，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

共納入LSS患者52例，男30例，女22例，年齡范圍80～85歲，平均81.9歲，病程3～13年，平均7.8年，均曾行腰椎管硬膜外封閉等保守治療，無效或短期內(nèi)癥狀復發(fā)或加重。從臨床表現(xiàn)上看，52例均表現(xiàn)有不同程度的下腰痛和間歇性跛行，病情呈慢性進行性進展。行步行測試：距離為40～310 m，平均100 m，步行時伴有單下肢疼痛、感覺異常者40例，伴雙下肢疼痛、感覺異常者12例。查體：足背屈力減弱者7例，背伸力減弱者18例，3～5趾屈力減弱者12例，跟腱反射減弱者10例，伴有皮膚感覺障礙者20例。行直腿抬高試驗：小于30°者10例，30°～60°者18例，大于60°者24例。影像學檢查：腰椎X線和MRI檢查，32例行CT檢查評價椎管內(nèi)小關節(jié)增生和骨贅形成等情況。腰椎X線檢查證實52例患者腰椎管狹窄均存在關節(jié)突關節(jié)增生、椎間隙狹窄或腰椎生理曲度減小或反常等腰椎退行性改變，并除外椎弓峽部裂，行腰椎過伸過屈位檢查以除外腰椎存在角度性或位移性失穩(wěn)。MRI檢查示存在多個腰椎間盤突出，硬膜囊受壓呈“蜂腰狀”多節(jié)段改變，并存在神經(jīng)根袖狹窄。行CT檢查者可見關節(jié)突內(nèi)聚增生，椎體周圍骨贅形成，椎管矢狀徑、側(cè)隱窩前后徑減小。

1.2 手術方法

術前根據(jù)患者癥狀、查體及影像學檢查準確定位需減壓的責任病灶。在責任病灶所在椎間隙開窗，謹慎地去除上椎板及下椎板邊緣的骨質(zhì)，范圍約為1/4～1/2。對于中央型椎管狹窄患者，僅予去除上位椎板下的黃韌帶，保證椎管容積的恢復同時避免過度去除椎板周圍骨質(zhì)，如存在側(cè)隱窩或神經(jīng)根管的狹窄，于術中咬出病灶處增生肥厚的黃韌帶，處理增生內(nèi)聚的小關節(jié)時應在保證腰椎穩(wěn)定性的基礎上，除去對脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)造成壓迫的骨性結(jié)構(gòu)。探查脊神經(jīng)根并行松解術，以實現(xiàn)有效減壓為度。如需去除病灶對側(cè)椎板下組織，可以槍式咬骨鉗由硬膜囊上經(jīng)開窗側(cè)椎板間至對側(cè)進行咬除。如術中觀察到明顯的椎間盤突出可行髓核組織摘除。術后可予激素和甘露醇等，以減輕炎癥反應及水腫，從而有效緩解神經(jīng)根炎性刺激癥狀，密切觀察術后雙下肢肌力、感覺和反射的恢復情況，因患者高齡，須加強術后護理預防下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術后臥床休息3 d左右，待疼痛緩解后開始功能鍛煉，功能鍛煉遵循“細水長流、循序漸進”的原則，避免過度鍛煉造成損傷，功能鍛煉主要針對腰背肌及下肢肌，可在腰圍幫助下開始下床鍛煉。

1.3 療效評價

采用日本骨科學會(Japanese Orthopedic Association,JOA)評分對療效進行量化評價，該量表包含主觀癥狀、臨床體征及日常生活能力3個子項目，最高分29分，最低分0分，分數(shù)越低提示功能障礙越明顯，而改善指數(shù)=治療后評分-治療前評分，治療后評分改善率=(治療后評分-治療前評分)/(15-術前評分)×100%。規(guī)定JOA改善率85%～100%達到優(yōu)，70%～84%達到良，50%～69%為可，小于49%為差。評價近期療效的隨訪在術后6個月之內(nèi)進行評價，評價終極療效的隨訪在術后24～36個月進行。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

于術后近期(6個月內(nèi))對患者進行隨訪，隨訪患者52名，應答率100%。JOA改善率達到優(yōu)者40例(76.9%)，達到良者10例(19.2%)，2例(3.9%)達到可。于術后中期(24～36個月)對患者進行隨訪，隨訪患者47名，應答率90.4%，平均隨訪時間30.4個月。JOA改善率達到優(yōu)者36例(76.6%)，良10例(21.3%)，可1例(2.1%)?；颊咝g后近、中期JOA評分與治療前JOA評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，術后近、中期JOA評分之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 患者手術各期JOA評分

*: 與術前比較，P<0.05

3 討論

LSS是由各種原因造成的椎管、神經(jīng)管、側(cè)隱窩或椎間孔等結(jié)構(gòu)形成狹窄，或由于軟組織的原因引起的椎管容積縮小，在一個或多個平面處壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)或椎管內(nèi)血管，從而引起一系列臨床癥狀，常表現(xiàn)為間歇性跛行或長期反復的腿部和下腰部疼痛，部分重癥患者可因馬尾神經(jīng)受壓而出現(xiàn)二便障礙及性生活障礙[3-5]。老年人是LSS的好發(fā)人群，腰椎骨性及軟組織結(jié)構(gòu)的退行性變是其主要原因：退行性變首先發(fā)生在腰椎間盤部位，腰椎間盤彈性及承載應力水平明顯下降，從而使黃韌帶及小關節(jié)等結(jié)構(gòu)承載應力明顯增加，長此以往將造成關節(jié)的損傷，并啟動關節(jié)損傷的修復機制，損傷與修復過程交替進行，造成腰椎關節(jié)軟骨面、關節(jié)囊、黃韌帶等結(jié)構(gòu)充血、水腫進而增生、肥厚，并逐漸硬化、骨化。L4～L5及L5～S1等下腰椎引起承受應力較大，常是最先發(fā)生椎間盤突出的部位，病變逐漸進展促使腰椎周圍骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生重建，形成骨贅，從而使腰椎重新實現(xiàn)應力平衡，但卻使腰椎活動度明顯減少，并將應力轉(zhuǎn)移到L3～L4及L2～L3等上腰椎，為上腰椎椎管狹窄病變形成提供了基礎[6-7]。退行性變是一慢性過程，神經(jīng)組織短時間內(nèi)尚可耐受，長期因超過其耐受程度而出現(xiàn)癥狀。

如前所述，退行性變導致的LSS以椎間盤膨出、突出，關節(jié)突增生，黃韌帶肥厚、增生以及椎體邊緣骨贅形成為病理特征，這些病理改變均位于椎間隙附近，會導致腰椎管內(nèi)狹窄，而椎體后方有椎弓根及椎板圍成的骨性中段椎管并不狹窄。選擇性開窗減壓術即是這樣一種以保留大部分椎板并選擇性切除小關節(jié)突為特點的術式，既實現(xiàn)了開窗減壓，減少了對神經(jīng)組織的壓迫損傷，又在很大程度上保持了腰椎的穩(wěn)定性，減少了手術相關并發(fā)癥的可能[8]。80歲以上老人是LSS的好發(fā)人群，然而這一人群一般情況較差，常合并多種內(nèi)科疾病，內(nèi)固定下脊椎融合術因其創(chuàng)傷較大、手術時間較長，并不推薦用于高齡患者，而保守治療對于病程較長、病情較重患者緩解程度有限，因此選擇性開窗減壓術不失為一種可能的選擇[9-10]。然而國內(nèi)尚缺乏選擇性開窗減壓術在這一人群治療效果的可靠評價，本次研究恰以這一群體為研究對象，不僅可彌補以往高齡研究之不足，并且可為后續(xù)隨訪研究提供更多有價值的參考信息。另外本次研究選取國際上通用的JOA評分作為評價指標，分為近期、中期2次隨訪，對治療效果進行了量化評價，可與其他中心數(shù)據(jù)進行橫向比較，并且證明了選擇性開窗減壓術在術后較長時間的可靠程度。但是應當注意到，本次研究受限于單一中心、樣本量有限及患者選擇等問題，結(jié)論仍需多中心、大樣本等更豐富的數(shù)據(jù)進行驗證，并且由于隨訪時間有限，采用這一療法患者的遠期預后仍需進一步隨訪來證實。

開展開窗減壓術時的注意事項：①對擬開窗減壓的腰椎節(jié)段必須明確，避免任意擴大開窗減壓范圍，術前須依據(jù)患者癥狀、查體及影像學對責任病灶進行準確定位，因過度開窗減壓可增加腰椎不穩(wěn)定的風險。②依據(jù)LSS的病理特點，形成病變的組織改變多為椎間盤突出、于椎間隙處形成的骨贅、黃韌帶增生、肥厚及關節(jié)突增生等，術前須通過患者癥狀、體征及影像學檢查對何種病理改變形成的病灶及受壓迫的馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)根進行明確，從而確定關節(jié)突的切除范圍，并擬定椎間盤摘除、椎間隙骨贅摘除等方案，術中亦須觀察硬膜囊形態(tài)、檢查脊神經(jīng)根活動度來實施手術方案[11-12]。③避免過度切除小關節(jié)以追求減壓效果，因其可以增加腰椎不穩(wěn)定的風險，需根據(jù)術中探查結(jié)果評價馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)根受壓迫程度，從而恰當?shù)厝コ龎浩绕渖系墓切越Y(jié)構(gòu)，通常情況下小關節(jié)切除不超過其1/2。

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