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(威海市立醫(yī)院骨科，山東 威海 264200)

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折常患有不同程度的骨質(zhì)疏松，動(dòng)力髖內(nèi)固定治療后失敗率較高，有報(bào)道顯示螺釘股骨頭切出的發(fā)生率高達(dá)25%[1]。一旦發(fā)生內(nèi)固定失敗，就要面對(duì)二次手術(shù)的問(wèn)題，二次手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)大、花費(fèi)高，對(duì)于繼續(xù)采用內(nèi)固定還是采用人工關(guān)節(jié)置換治療，仍然存在爭(zhēng)議[2]。我院對(duì)11例轉(zhuǎn)子間骨折DHS內(nèi)固定失敗患者進(jìn)行了手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2007年1月至2011年12月我院手術(shù)治療轉(zhuǎn)子間骨折DHS內(nèi)固定失敗患者11例，其中男3例，女8例，年齡72～93歲，平均81歲。所有患者均表現(xiàn)為患髖疼痛，活動(dòng)明顯受限，患肢不同程度短縮、外旋，較健肢短縮2～8 cm，平均5 cm，較健肢外旋30°～90°，平均50°。術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)格檢查，以排除身體重要臟器、系統(tǒng)疾患。11例患者經(jīng)查無(wú)明顯感染征象，其中5例為輕中度骨質(zhì)疏松，2例為重度骨質(zhì)疏松，5例為膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。合并內(nèi)科疾病者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，控制血糖及其他部位感染。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)內(nèi)固定組 對(duì)于年紀(jì)較輕﹑骨質(zhì)較好以及運(yùn)動(dòng)要求較高者，采用股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)治

療。于大轉(zhuǎn)子頂端向頭側(cè)縱行逐層切開(kāi)約5～8 cm，拆除原內(nèi)固定，按臀中肌肌纖維方向分離肌層后可觸摸到大轉(zhuǎn)子頂端。進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)緣，透視引導(dǎo)下置入導(dǎo)針，對(duì)股骨近端進(jìn)行擴(kuò)髓，徒手置入PFN主釘，插入深度是以遠(yuǎn)端拉力螺釘凹槽中點(diǎn)延長(zhǎng)線位于下1/3的股骨頸縱軸線上，近端釘尾平對(duì)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，自鎖螺釘?shù)陌卜胖饕揽繉?dǎo)向裝置進(jìn)行。2個(gè)鎖孔可同時(shí)鎖定，如果骨折端穩(wěn)定，遠(yuǎn)端自鎖螺釘?shù)陌卜庞州^為困難，則不強(qiáng)求鎖定。螺釘植入后取自體松質(zhì)骨骨折端植骨，沖洗并放負(fù)壓引流后，逐層關(guān)閉切口(圖1a、b)。

1.2.1 人工股骨頭置換組 手術(shù)時(shí)取健側(cè)臥位，采用原手術(shù)切口，但在切口近端應(yīng)斜向粗隆后外側(cè)，以大轉(zhuǎn)子為中點(diǎn)，沿臀大肌纖維方向做一個(gè)9～15 cm的切口。切開(kāi)皮下組織，松解周圍疤痕，取出原有內(nèi)固定。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清理骨痂。充分暴露髖臼，清理髖臼內(nèi)容物，清除髖臼的盂唇及增生的骨贅。根據(jù)術(shù)前X線所示情況，確定所用股骨假體。對(duì)于股骨上端缺損嚴(yán)重，骨質(zhì)欠佳的患者，盡最大可能復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)以提高假體的穩(wěn)定性；如后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)復(fù)位固定困難，應(yīng)采用長(zhǎng)柄假體。打通股骨近端髓腔，用髓腔銼擴(kuò)髓試行股骨假體柄插入，評(píng)估插入位置和各方向穩(wěn)定性。酌情采用鈦纜或鋼絲結(jié)扎固定骨折塊及先前所截之大粗隆，合并小轉(zhuǎn)子骨折者同法復(fù)位固定。取出假體柄，放入髓腔塞，予生理鹽水沖洗髓腔后填入骨水泥，然后插入假體柄于前傾15°位。對(duì)于骨缺損嚴(yán)重者，可用股骨頭行結(jié)構(gòu)性植骨。還納雙極頭后縫合關(guān)節(jié)囊。檢查髖關(guān)節(jié)各向穩(wěn)定性。沖洗后放置引流，縫合切口。手術(shù)時(shí)間平均約90～280 min(圖2a、2b)。

a:再手術(shù)前；b:再手術(shù)后

a:再手術(shù)前；b:再手術(shù)后

2 結(jié)果

全部患者隨訪3～18個(gè)月，平均8個(gè)月，無(wú)再次失敗，無(wú)手術(shù)部位感染，無(wú)血管神經(jīng)并發(fā)癥，所有髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。PFN內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間為2～6 h，平均4.2 h；假體置換組手術(shù)時(shí)間2～5 h，平均時(shí)間3.3 h。PFN內(nèi)固定組失血量600～2 000 mL，平均1 500 mL；假體置換組失血量800～2 200 mL，平均1 200 mL。9例患者采用自體血回吸收。采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，總分范圍為0～100，得分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。11例再手術(shù)患者中髖關(guān)節(jié)功能3例為優(yōu)，6例為良，2例為中。11例患者術(shù)前Harris評(píng)分為(64.0±4.0)分，術(shù)后Harris評(píng)分為(88.9±1.2)分，術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能改善，對(duì)2組數(shù)據(jù)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)t檢驗(yàn)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

老年轉(zhuǎn)子間骨折患者，常常合并諸如高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科疾病，加之內(nèi)固定失敗后長(zhǎng)期臥床、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、骨折處嚴(yán)重疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良等不良因素，易導(dǎo)致心、肺、腎等內(nèi)臟功能進(jìn)一步惡化。轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后骨折移位、髖內(nèi)翻畸形、患肢短縮等可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)、股血管移位。許多不利因素造成轉(zhuǎn)子間骨折二次手術(shù)難度較大，如手術(shù)后局部瘢痕組織增生，局部解剖變化較大，解剖層次不清；斷裂的螺釘、接骨板取出困難；骨折移位、髖內(nèi)翻后多數(shù)存在骨質(zhì)缺損，需要術(shù)中植入松質(zhì)骨；粉碎性骨折股骨近端骨質(zhì)缺損PFN及假體柄不穩(wěn)定；手術(shù)操作較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[3]。

術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和麻醉評(píng)估，力求找到導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的可能原因，如骨質(zhì)較差、骨折粉碎嚴(yán)重、內(nèi)固定位置不佳、復(fù)位不良、過(guò)早負(fù)重等。本組11例內(nèi)固定失敗中有9例存在較重粉碎骨折,7例內(nèi)固定位置不佳，4例存在重度骨質(zhì)疏松，2例過(guò)早下地負(fù)重。另外，手術(shù)醫(yī)師需與麻醉醫(yī)師還應(yīng)對(duì)手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、失血量大小、骨水泥應(yīng)用、自體血回吸收等問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)的溝通。

目前對(duì)于二次手術(shù)采用內(nèi)固定還是髖關(guān)節(jié)置換仍有爭(zhēng)議。D’Arrigo等對(duì)19例高齡轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗患者行全髖關(guān)節(jié)置換，其中14例采用加長(zhǎng)柄；2例患者行雙極股骨頭置換，取得良好效果，術(shù)后1個(gè)月WOMAC評(píng)分由術(shù)前43.7提高到87.0。國(guó)內(nèi)學(xué)者采用Simth-Nephew重建釘內(nèi)固定治療6例轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗患者，采用AO股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)治療2例內(nèi)固定失敗者，經(jīng)5～20個(gè)月隨訪，骨折全部愈合，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良[5]。我們認(rèn)為手術(shù)方式的選擇取決于患者的年齡、骨折類型、骨骼質(zhì)量、傷前運(yùn)動(dòng)能力、預(yù)期壽命等。對(duì)于年紀(jì)較輕﹑骨質(zhì)較好以及運(yùn)動(dòng)要求較高者可采用內(nèi)固定治療，對(duì)于年齡較大、骨質(zhì)較差以及運(yùn)動(dòng)要求不高者則應(yīng)采用骨水泥固定的假體置換治療。本組資料3例患者采用PFN內(nèi)固定聯(lián)合松質(zhì)骨植骨治療，8例患者采用骨水泥型人工雙極頭置換治療，手術(shù)效果優(yōu)良。手術(shù)過(guò)程中良好的復(fù)位是內(nèi)固定治療的關(guān)鍵，雖然目前對(duì)于不穩(wěn)定骨折，尤其是小轉(zhuǎn)子同時(shí)骨折患者，是否需要復(fù)位固定仍有爭(zhēng)議[6]。我們認(rèn)為首次手術(shù)失敗者往往骨折粉碎情況更加嚴(yán)重、局部血運(yùn)破壞更大，不少患者需要植骨，將小轉(zhuǎn)子復(fù)位并以拉力螺釘或鈦纜可靠固定可能更有價(jià)值。如果骨折后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)破壞嚴(yán)重，不能復(fù)位并可靠固定，我們寧可采用骨水泥型假體置換。對(duì)于假體置換組，我們?nèi)匀恢鲝埍M力復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨折片，可結(jié)合拉力螺釘或鈦纜固定，如無(wú)法解剖復(fù)位，可在擴(kuò)髓完畢后，采用骨水泥重建股骨矩，并將骨折片置于骨水泥周圍。

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